律图审稿专业委员会3轮严审

闺蜜在苏州上班,公司未闺蜜缴纳了大病医保,闺蜜上个月发现患了大病需要及时救治,请问苏州职工大病医保报销比例是多少钱?

帮助10人 10w+浏览 匿名 2017-12-11 山东泰安
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律师解答 共2条
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    城乡居民医疗保险(新农合)和职工医疗保险参保人员享受的待遇不同,下面分别向你介绍下城乡居民医疗保险(新农合)和职工医疗保险的住院结报比例:
      
    一、城乡居民医疗保险(新农合)大病住院实行分医疗机构类型管理、分段结付医疗费用,保险周期内的医疗费用累计计算。
      具体补偿标准如下:
      
    (1)本区医院、卫生院(社区卫生服务中心)结付标准:即在相城人民医院和全区所有乡镇卫生院住院的,参保人员在结算年度内发生的符合规定的住院费用,起付线以上4000元以下部分(含4000元)按60%比例结付,超过4000元以上部分按80%比例结付。
      
    (2)市级医疗机构结付标准:即在苏大附一院、附二院、附儿院,苏州市立医院(二院、三院、四院),苏州市五院、七院、中医院、广济医院(限精神病治疗),苏州市九龙医院、中国人民解放军第一○○医院、苏大附一院广慈分院(限肿瘤治疗)住院的,参保人员在结算年度内发生的符合规定的住院费用,起付线以上4000元以下(含4000元)部分按45%比例结付,超过4000元以上部分按50%比例结付。
      
    (3)经批准转外地三级、专科医疗机构的结付标准:参保人员在结算年度内发生的符合规定的住院费用,起付线以上4000元以下(含4000元)部分按40%比例结付,超过4000元以上部分按45%比例结付。
      
    (4)参保人员大病住院和门诊特定项目的医疗费用在一个参保年度内累计计算,累计实际结付最高额度为12万元。
      运用中医、中成药、中药饮片治疗的部分医疗费用在上述结付比例的基础上提高5%。
      
    二、职工医疗保险在结算年度内,参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用,由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付:
      参保职工住院费用超过起付标准,在最高支付限额10万元以内的费用,由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元(含4万元)以下的部分,基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)的部分,基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。累计超过10万元以上的部分,由大额医疗费用社会共济基金结付95%,个人自负5%。
    全文
    6 2017-12-11
  • 法律咨询顾问
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    您好,很高兴为您解答关于苏州职工大病医保报销比例是多少钱的问题,
    办理条件
      参加医疗保险的参保人
      大病医疗保险报销范围
      参保人有下列情形之一的,享受门诊大病待遇:
      
    1、慢性肾功能衰竭门诊透析;
      
    2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;
      
    3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;
      
    4、血友病专科门诊治疗;
      
    5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;
      
    6、地中海贫血专科门诊治疗;
      
    7、颅内良性肿瘤专科门诊治疗
      
    8、其他大病等。
      大病医疗保险不能报销的情况有哪些?
      
    1、 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);
      
    2、患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;
      
    3、因交通事故造成伤害的;
      
    4、因本人违法造成伤害的;
      
    5、因责任事故造成食物中毒的;
      
    6、因自杀导致治疗的;
      
    7、因医疗事故造成伤害的;
      
    8、按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
      办理材料
      
    1、职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;
      
    2、大病医疗费统筹基金拨付审批表(三张)(并加盖公章);
      
    3、出院诊断正明(紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明)、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);
      
    4、 特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表;
      
    5、门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据;
      
    6、转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明;
      
    7、大病医疗统筹规定的其它材料。
      
    8、单据报销时限,以出院或门诊最后一天为准60日内,逾期不予报销;
      
    9、大病医疗费用实行一次性报销制度,凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报;
      
    10、凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的,将暂缓支付。
      办理流程
      所有的大病患者,一旦住院后,必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料,送所住医院医保科登记、审验,以免影响住院医疗费用的报销;
      申请肝硬化等23种病的门诊报销,参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关表格进行初审;
      定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。
      最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》,盖章后生效,从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。
      报销比例标准
      大病保险实际支付比例不低于50%
      在城乡居民大病保险的保障内容方面,《意见》指出,大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人,保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外,大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。
    全文
    8 2017-12-11
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