申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系电话: 联系人:
填表日期:
厦门市人力资源和社会保障局制
职工姓名
性别
出生年月日
身份证号码
联系电话
工作单位
受委托人
联系电话
单位社保编码
个人社保号
职业、工种
或工作岗位
参加工作
时 间
申请工伤或
视同工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位或
疾病名称
事故地点
本单位为其投工伤保险时间
职业病名称
接触职业病危害岗位及时间
家庭详细
地 址
受伤害经过简述(可附件):
受伤害职工或亲属意见:
签字
年 月 日
用人单位意见:
法定代表人签字
单位公章
年 月 日
社会保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年 月 日
备注:
以上就是关于申报工伤表格方面的内容