你好，我和单位因为工伤的这件事一直谈不下来，因此闹上了法庭，我想问一下可不可以提供一份支付工伤保险待遇申请书模板参考一下

（工伤）结字第号  结案报告单位： 行政部  伤（亡）职员工姓名：  工伤经办人：   预计工伤结案时间：  年 月日  止  伤（亡）职员工基本信息：，  ，年  月  日出生。户籍地址：本公司，就职于  事业部，现任职务：，工号：   工伤事故伤害经过：  导致。   工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往  医院治疗。医疗诊  至  年  月 日康复出院。   求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头  市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按  规定享受工伤待遇的认定的决定。   劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局  要求至  医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委   员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工 工伤与职业病致残等级》（gb∕16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：  该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗  终结日期为 年月 日。该员工表示无异议。  劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：  
(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付:  工资基数为：（）  
①一次性伤残补助金，标准为  个月的本人（工伤  前）年平均工资。（元×  月＝元。    
②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人  （工伤前）年平均工资。（×  月＝  元。  万 仟佰拾元角；）  
③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人  （工伤前）年平均工资。（  × 月＝  元。    
(二)补偿支付方式:
①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动  合同的。由公司一次性补偿以上（一 ）
①
②
③项   补助金共计：元。 万 仟佰拾  元角；）   医疗费用报销处理意见：  工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会  保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。  工伤事故结案意见报告人：   工伤事故结案意见报告时间：年  月 日 时 分  公司管理部门意见及签署：  意见： 意见：意见：
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