确致:______施工班组(以下简称贵方)本人姓名认书(以下简称本人),身份证号:,现就本人在贵方务工期间受伤赔偿事宜,签署本确认书,以便严格遵守。
1、本人于2015年6月29日上午9时20分左右在某某厂施工中意外受伤后,经住院治疗现已出院在家休养。现本人确认,贵方向本人支付人民币元整(人民币壹拾叁万元整),该款项包括但不限于:一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、营养费、伙食补助费、交通费、食宿费、护理费、停工留薪待遇以及全部应付未付(若存在)工资、奖金、提成、津贴、补助、加班费、离职补偿及各项补偿金等,包括贵方可能承担的社会保险费、住房公积金等一切款项。
2、本人声明,本人完全明白确认书各条款的法律含义,知悉劳动者应享有的各项权益,本人自愿签署本确认书;本人承诺收到上述第1条的款项后,确认贵方已经为本人履行完毕一切责任,本人不再以任何理由、任何方式再向贵方以及施工项目其他任何方(包括但不限于项目业主方、项目承包方、项目施工方等)主张各项权利,即便法律赋予本人相应权利、权益、诉求,本人亦声明完全放弃。
3、本人保证,签署本确认书后不做出有损贵方名誉或利益之任何行为;严格保守贵方商业秘密(包括但不限于经营方式、客户名单等)及其他合法权益。
4、本确认书自本人签署之日即生效。特此确认。确认人:二0年月日收款收据本人元整(人民币兹确认从元整),特此出据。收款人:二0年月日处收到上述确认书中所述的款项人民币