保外就医申请书

XX县公安局：

我是XXX（申请人）姓名，的因XXXXXX（罪名）被判处XX刑________年，现因XXX（病名或原因），根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，特申请保外就医。

申请人：（签字）

申请日期：________年____月____日