保外就医申请

申请人：_________________，男，汉族，现年____岁，，住________________________________，农民。

申请人：_________________，女，汉族，现年____岁，，住_________________________________，农民。

被申请人：_________________，男，汉族，现年____岁，，住___________________________________，农民。因犯_______________________________服刑。

申请事项：

请求___________________________________予以保外就医。

事实与理由：

此致

________公安局

申请人：_________________

日期：_________________