申请国家赔偿诉状

上诉人(原审被告、原告)：________________

法定代表人：________________

委托代理人：________________

被上诉人(原审原告，被告)：_____________

上诉人因______________________(案由)一案，不服________________人民法院_______________年_______________月_______________日做出的_______________号行政赔偿判决(裁定)，现提起上诉。

上诉请求是：_____________

上诉理由是：___________________

此致

_____________中级(高级)人民法院

上诉人：__________________

__________年__________月__________日