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最新修订 | 2024-02-25
丧失劳动能力鉴定申请书- 免责声明
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申请人： 时间： 登记号：
姓名
性别
出生年月日
照片
身份证号码
家庭住址
邮政编码
联系电话
用人单位
单位地址
邮政编码
单位联系人
联系电话
供养者姓名
与被供养者关系
注：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。
4、申请鉴定应同时提交下列材料：
a.医疗的病历、检查化验单等有关资料；
b.身份证(供养亲属可以提供户口簿)复印件。
5、鉴定对象为被供养者，单位栏填写供养者的原单位，并在备注栏内写明供养的姓名及关系。
6、鉴定受理地点：
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