人身损害赔偿金起诉状

依据《民事诉讼法》第一百二十一条人身损害赔偿金起诉状应当记明下列事项： 　　（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名 　　称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式； 　　（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息； 　　（三）诉讼请求和所根据的事实与理由； 　　（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。