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委托人:


受托人姓名: 工作单位:


受托人姓名: 工作单位:


现委托上列受托人在我与


纠纷一案,作为我方诉讼代理人。


代理人: 的代理权限为:一般代理( )


特别代理( )


代理人: 的代理权限为:一般代理( )


特别代理( )


委托人:


年 月 日


备注:1、代理权限只能选择其一,用“√”表示


2、“特别授权”指代为承认、放弃或变更诉讼请求,进行和解、调解、提起反诉或上诉,代为签收法律文书。

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