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县级医疗救护协议书

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最新修订 | 2024-02-19

甲方:_______________(医疗机构)


乙方:_________________(患方)


甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:


(一)患者基本情况:


姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:


疾病诊断:


治疗结果:


(二)方共同认定的医疗事故等级:


(三)医疗事故原因


(四)赔偿数额


1、医疗费:元;


2、误工费:元;


3、住院伙食补助费:元;


4、陪护费:元;


5、残疾生活补助费:元;


6、残疾用具费:元;


7、丧葬费:元;


8、被抚养人生活费:元;


9、交通费:元;


10、住宿费:元;


11、精神损害抚慰金:元;


12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、


住宿费:元(不超过2人)


合计:元


(五)偿款给付时间:


(六)违约责任


(七)其他


1、出院处理:


2、如为死亡患者,尸体处理


3、其他


(八)上述协议经双方签字或盖章后生效。


甲方: 乙方:


代理人: 代理人:


日期: 日期:


见证人


日期:


县级医疗救护协议书
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医疗纠纷
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(二)费用支付范围:工伤保险基金支付的费用需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录以及工伤保险住院服务标准。这些目录详细规定了哪些医疗项目、药品以及服务是可以报销的,只有在这个范围内的费用,工伤保险基金才会予以支付。例如,某些特定的高价药品如果不在药品目录内,就可能无法通过工伤保险报销。
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