医疗纠纷私了协议书

医疗纠纷赔偿协议书 　　甲方：____________________(医疗机构) 　　乙方：______________________(患方) 　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 　　一、患者基本情况： 　　姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住 址：_____ 　　身份证号：_____　　　　住院号：_____ 　　疾病诊断：_____ 　　治疗结果： _____ 　　二、 方共同认定的医疗事故等级： 　　三、 医疗事故原因 　　四、 赔偿数额 　　1、医疗费：_____元; 　　2、误工费：_____元; 　　3、住院伙食补助费：_____元; 　　4、陪护费：_____元; 　　5、残疾生活补助费：_____元; 　　6、残疾用具费：_____元; 　　7、丧葬费：_____元; 　　8、被抚养人生活费：_____元; 　　9、交通费：_____元; 　　10、住宿费：_____元; 　　11、精神损害抚慰金：_____元; 　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 　　住宿费：_____元(不超过2人) 　　合计：_____元 　　五、_偿款给付时间： 　　六、 违约责任 　　七、 其他 　　1、 出院处理： 　　2、 如为死亡患者，尸体处理 　　3、 其他 　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。 　　甲方：_____　　　　　　　　　　乙方：_____ 　　代理人：_____　　　　　　　　　代理人：_____ 　　日期：_____　　　　　　　　　　日期：_____ 　　见证人：_____ 　　日期：_____ 　　注：具体条款根据不同情况可以增减