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工伤医疗费中哪些不能报销医药费

#工伤赔偿标准 最新修订 | 2025-01-14
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叶青宇律师
叶青宇律师在线
北京恒略律师事务所/
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律师解析
以下几种情况的医药费通常不能报销:
1.与工伤事故无直接因果关系的疾病费用:比如,职工本身就患有某些疾病,在工伤期间,这些原有疾病发作所产生的部分费用,工伤保险是不会予以报销的。
因为这些费用并非是由工伤事故直接引发的。
2.超出目录及标准的费用:若医疗费用超过了工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录以及工伤保险住院服务标准,这部分超出的费用无法报销。
工伤保险有明确的报销范围,超出范围的费用不在保障之列。
3.应由第三人负担的费用:按照规定,应当由第三人负担的费用,工伤保险基金不予支付。
不过,要是第三人不支付或者无法确定第三人,工伤保险基金会先行支付,之后再向第三人追偿。
4.超康复期限的康复治疗费:康复性治疗费中,超出当地规定康复期限的费用不能报销,具体康复期限以当地规定为准。
总之,工伤医疗费报销范围有明确规定,需按相关标准和目录确定报销与否。

案情回顾:

小朱在工作中受伤,工伤治疗期间其本身患有的疾病发作,产生部分费用。同时部分医疗费用超出工伤保险目录标准,另有一些费用本应由第三人小胡负担,且康复治疗超出当地规定康复期限。小朱申请报销全部费用,引发争议。

案情分析:

1、小朱原有疾病发作产生的费用,因与工伤事故无直接因果关系,工伤保险不会予以报销。
2、超出工伤保险诊疗项目目录、药品目录及住院服务标准的费用,超出范围部分无法报销。
3、应由第三人小胡负担的费用,工伤保险基金不予支付,除非第三人不支付或无法确定第三人。
4、康复治疗费超出当地规定康复期限的部分,不能报销。
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医疗费用报销
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报工伤医药费怎样报销
治疗工伤所需费用,先由受伤者所在单位垫付。经劳动和社会保障部门认定为工伤后,参加工伤保险统筹的,对已发生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用,由用人单位向经办机构申报结算;继续发生的符合工伤保险基金支付范围的费用由经办机构向工伤保险协议合作医疗机构结算。
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工伤赔偿
医保卡找谁报销医药费
关于医保卡医药费报销的咨询,建议直接联系所在地的社保管理局或医保局。 在办理报销时,可以选择在医院直接使用医保卡报销,或向社保机构提交相关材料,如住院记录、身份证明、发票和费用清单等。 若涉及企业团体医疗保险,还需提供医生开具的诊断书、门诊病历、收费收据等材料。 请注意,代理报销需提供代理人身份证件。
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