苍南医疗过错鉴定如何提出？

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗过错司法鉴定书范文是怎样的 医疗过错司法鉴定陈述书范文，如下所述： 陈述人(原告)：刘某 代理律师：某某 医疗机构(被告)：某医疗机构 刘某诉某县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，经某县人民立案审理，被告某县人民医院申请作医疗过错司法鉴定，由委托云南鼎丰司法鉴定中心进行鉴定，现患方就医方某县人民医院对刘某某(该例医疗纠纷的患者，已死亡)的诊疗过程存在的过错及该过错与刘某某的死亡结果之间存在的因果关系作如下陈述： 2008年4月15日，患者刘某某到某县人民医院就诊，以冠心病、心律失常、快速房颤，心功能2级并脑栓塞收住该院心血管内科治疗，该科医生在给患者同时合用抗凝血药物及阿司匹林肠溶片治疗期间未严密监测凝血功能，导致死者用药16天后出现严重的凝血功能障碍，从而诱发颅内出血。而于患者 第一次出院仅5天后患者再次就诊于某县人民医院并以脑出血收住该院神经内科治疗，但该科在对患者的治疗过程中亦严重违反了诊疗护理规范和常规导致患者病情加重，经抢救无效而于2008年5月15日20时死亡。陈述人认为： 一、某县人民医院没有履行其应尽的注意义务而导致患者脑出血的发生，违反诊疗规范及常规，存在明显的过错。 1、华法林应用过量易导致自发性出血，最严重者为颅内出血，应密切观察(见药理学 第七版286页)。被告在给受害人刘某某使用华法林治疗过程中未告知患者使用华法林过程中可能会导致颅内出血的不良反应，严重的侵犯了原告的知情权； 2、口服华法林必须定期监测INR，除用药前常规测定INR外， 第三天应当再次测定INR并根据测定结果调整华法林的剂量，之后应每四周查1次INR(见内科学第七版366页)；华法林应用期间必须测定凝血酶原时间，一般控制在18-24s(正常为12s)较好，并据此调整剂量(见药理学第七版286页)。结合病历，被告除2008年4月17日给患者进行过一次凝血酶原时间及INR测定外，没有常规在用药第三天及其他时间进行INR再次测定以根据情况调整用药，严重的违法了诊疗护理常规，存在明显的过错。正是由于被告未尽到使用华法林过程中应定期监测INR及测定凝血酶原时间以便及时调整用药的注意义务而导致患者脑出血的发生。 3、使用华法林应该严格掌握适应症，并评价患者的出血风险，尽量避免与阿司匹林联合应用(见内科学第七版366页)；低分子肝素钙与阿司匹林等非甾体类抗炎药、右旋糖酐等合用，可增加出血危险(见低分子肝素钙注射液说明书)。被告明知同时使用华法林、低分子肝素钙和阿司匹林治疗时可增加出血风险亦未采取适当措施以避免，而在患者入院后即同时给患者使用华法林、低分子肝素钙及拜阿司匹林片进行治疗，是被告没有履行其应尽的注意义务而导致受害人脑出血的发生，如果被告采取适当措施尽量避免上述三种药物同时应用，那么就不会导致患者脑出血的发生，被告医院存在明显的过错。 4、被告在患者出院时也未告知患者应当定期复查INR及测定凝血酶原时间。 二、某县人民医院在患者发生脑出血后采取的治疗护理措施不当导致患者颅内出血加重以致死亡。 1、华法林如用量过大引起脑出血时，应当立即停药并缓慢静脉注射大量维生素k或输新鲜血(见药理学第七版286页)；脑出血如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素k1拮抗(见神经病学 第六版191页脑出血的止血治疗)。结合患者病历资料可知，被告在患者2008年5月2日入院的当天已经知道患者近期正在服用华法林片，且当天复查的凝血功能已经显示患者存在明显的凝血功能障碍，但被告医院却视而不见，未给患者使用维生素k1拮抗或输新鲜血进行治疗，从而导致患者右侧小脑出血加重，直到5月5日8：20患者出现呼吸衰竭时被告才给予患者使用了少量的维生素k1治疗，但已经错过了最佳的治疗时机。如果被告能够及时使用维生素k1拮抗或输新鲜血进行治疗那么患者就不会因为脑出血加重而抢救无效死亡。 2、甘露醇注射液在慢性心功能不全时禁用，活动性颅内出血者禁用(见药理学第七版239页)；硝酸甘油注射液在颅内压增高时禁用(见硝酸甘油注射液说明书)。但被告在2008年5月2日患者入院时已经明确诊断为：脑出血(右侧小脑)；脑梗塞后遗症期；冠心病心脏扩大心房纤颤 心功能2级的情况下仍然给患者每天3次的使用甘露醇注射液进行治疗，且在5月5日患者脑出血加重颅内压增高的情况下仍然给患者使用硝酸甘油注射液进行治疗，被告在给患者进行治疗的过程中明显的违反了甘露醇注射液和硝酸甘油注射液的禁忌症，从而导致患者病情加重以致死亡。 3、结合患者已知病历，被告在明知患者凝血功能测定结果异常及头颅CT示“右侧小脑出血”的情况下，无专科会诊，无针对凝血功能障碍的诊断，同时也无凝血功能的复查，且未及时下达病危通知书(直到5月5日才下达)，严重的违反了医疗机构的诊疗护理常规，存在明显的过错。 4、结合患者已知病历，被告在患者出现呼吸衰竭时没有进行血气分析检测及血氧饱和度监测，因而也没有根据患者病情变化及时调整患者的吸氧浓度，被告在治疗过程中存在明显的过错，由于被告的不规范治疗促进了患者的死亡。 5、从某县人民医院护理记录单第7页可以看出，被告护理人员采用刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，有意掩盖患者当时真实的病情变化情况，违反了病历书写规范的相关规定，属于违法行为。由于掩盖了患者的真实病情，给患者的抢救治疗带来了严重的后果，可能误导了患者的治疗而导致患者的死亡。 6、从某县人民医院护理记录单第6页可以看出，护理人员在5月5日03：30给患者肌肉注射了维生素k1一次，但结合被告的长期医嘱单及临时医嘱单可以看到医生当时并没有医嘱给患者使用维生素k1治疗。被告护理人员在无医师医嘱的情况下私自给患者实施治疗，该行为明显违反了诊疗护理规范、常规，被告医院存在明显的过错。 三、关于患者的高血压： 患者既往无高血压病史，2005年4月15日第一次住院期间进行过一次血压测定为160/70mmHg，仅凭一次血压测定是不能就确诊为高血压的，被告在入院时发现血压偏高在入院诊断时也没有下高血压待观察的诊断，也没有要求进行动态血压测定以明确高血压的诊断，且华法林在老年人慎用，高血压时禁用(见华法林钠片说明书)，低分子量肝素钙在严重高血压时慎用(见低分子量肝素钙注射液说明书)，但被告医院仍然给患者使用上述药物，表明医院亦承认患者没有高血压。在2008年5月2日患者 第二次入院时测血压为150/80mmHg，这么低的血压要导致患者脑出血的发生基本是不可能的，唯一的可能就是因为被告没有进行凝血功能测定导致患者脑出血的发生。 综上所述，陈述人认为，被告在医疗活动过程中违反医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理规范、常规，造成了患者死亡的严重损害后果，被告的诊疗行为跟患者刘某某的死亡之间存在直接因果关系，被告方应当对刘某某的死亡承担全部责任。 尊敬的各位专家，医学是非常严谨的科学，对医疗行为的评价更应当严谨、客观、公正，希望各位专家能客观地指出本案中医疗行为的过失与不足，给患方一个公正的鉴定结论，以保障原告方的合法权益，从而也促使医疗机构及其医务人员自我纠错，促进医疗水平的提高。谢谢! 此 致 某鉴定中心 患方代理陈述人：某律师 某年某月某日

[律师回复] 医疗事故鉴定与人身伤害的过错鉴定的区别 从我国目前的鉴定体制来看，医疗纠纷的鉴定主要有两种方式：一是医学会鉴定专家组进行的医疗事故技术鉴定即医疗鉴定;二是通过司法鉴定部门进行的因果关系鉴定即司法鉴定。由于二者的启动程序、鉴定人员的组成、鉴定方式、鉴定内容不尽相同，必然导致两种鉴定结论在诉讼中的“公信力”相差巨大，所以就二者之间的关系进行简单的论述和比较。希望在患者及其家属在明确各方面利弊的情况下，做出取舍和选择，最大限度的维护自己的合法权益。 一、启动程序不同 首先，应当说鉴定是一种“被动”的行为。它是鉴定组织应纠纷双方或纠纷处理部门的要求，对纠纷中的一些专门性问题进行科学的分析、理性的判断，最后得出结论性意见的行为。因此，任何鉴定都存在鉴定启动的问题，即谁有权委托鉴定组织进行鉴定。根据《医疗事故处理条例》的规定，医学鉴定由卫生行政部门委托或医患双方当事人共同委托两种启动方式。前者属于行政鉴定，解决的是行政处理医疗纠纷中的专门性问题，即是否属于医疗事故的问题和赔偿调解问题。后者属于自行委托的鉴定，其作用在于给双方当事人一个“判定的标准”。 司法鉴定是于自行委托鉴定和行政鉴定之外的一种鉴定。目前根据我国法律和相关司法解释的规定，司法鉴定的启动一般是由双方当事人申请或法律服务机构申请，委托社会上依法设立的司法鉴定机构进行鉴定。司法机关对案件中的专门性问题认为需要鉴定的，也可以指令或直接委托专门司法鉴定机构进行鉴定。 因此，从比较医疗鉴定与司法鉴定的启动程序可以看出，二者的启动程序是不同的。由于司法处理是目前法制国家认同的所有纠纷最终救济途径，司法处理具有绝对的权威性。加之司法鉴定在启动之前，双方的医疗纠纷已经至，法官对于案件的全部情况有比较清楚的认识和了解，对于案件中存在的疑难问题、专业技术问题以及法律问题都有比较全面的认识，显然法官委托鉴定可能有更强的针对性，提供的材料更加客观、真实、全面。因此，从鉴定程序的启动上看，司法鉴定优于医疗鉴定。 二、鉴定人员的组成不同 根据《医疗事故处理条例》的规定，省、市两级医学会分别组建辖区范围内的医学专家库，由双方当事人从专家库中抽签选择医学专家参加医学鉴定，鉴定人员是都具有高级技术职称的医学专家。 而司法鉴定是由司法鉴定机构组织两名以上具备司法鉴定人资格的法医学专家主持鉴定，同时可特邀或聘请临床医学专家参加鉴定。 医学鉴定和司法鉴定都有临床医学专家的参与，所不同的是，参加鉴定的医学专家数量的多少和在鉴定中的主次地位。因此，医学鉴定、司法鉴定各有利弊。但是，鉴定毕竟是一项法律服务的特殊工作，有特殊的鉴定思维和鉴定方法。这其中还涉及法律问题、证据审查和甄别以及事实认定等问题。因此，单纯的临床医学专家开展鉴定很难让鉴定做得完美。 三、鉴定的组织者不同 鉴定是一种依照法律规定，有组织、有秩序进行的社会行为。强调鉴定的法律程序性，不得违反公平、公正和科学的原则，任何影响公正的因素都可能影响鉴定的效力。因此，鉴定的组织者也是鉴定中的一个重要因素。 根据《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，医学鉴定由医学会负责组织。一方面医学会组建本辖区的专家库;另一方面，由医学会设立医学鉴定办公室承担鉴定事务。医学会在整个医学鉴定过程中扮演了组织者的角色。 司法鉴定的组织者是司法鉴定机构，其在鉴定中的功能与作用，与医学会相比并没有明显的差别。但是司法鉴定机构与医学会二者，在与医疗机构的关系上却有明显的不同。 医学会虽然是一个的社会团体，但他由于在卫生挂靠，由政府出资设立，并由当地卫生行政官员管理，实质上它与卫生及医疗机构有着千丝万缕的联系，一些医疗机构及其医务人员就是医学会的会员(单位)。而司法鉴定机构隶属于不同的司法机关，是在司法登记注册并受其监督的公益性社会组织，其与医疗机构的组织关系相对松散，受到医疗机构的影响相对较少。因此，在医疗事故处理的过程中受到患者及其家属的青睐。 四、鉴定的内容和鉴定所要解决的问题不同 这是两种鉴定最根本的不同点，也是司法鉴定在诉讼中更多地为法官采信的原因。 前文已经介绍过了，鉴定的目的就是要解决行政处理和司法裁判过程中的一些疑难专业技术问题。在一般的诉讼中，法官可以比较明确地向鉴定人提出鉴定需要解决的问题，司法鉴定机构的鉴定人员由于具有专门的鉴定知识和经验，又有法律知识，长期与司法人员接触，因而比较容易理解法官所提出的鉴定目的，从而能够有针对性地完成鉴定任务，弥补法官在审判案件中医学专业知识不足的缺陷，尽可能的使案件科学、公正的裁判。 在涉及民事赔偿的医疗纠纷诉讼案件中，如果当事人没有特别强调违约问题，目前一般是将医疗损害事件作为侵权纠纷来处理。因此，法官需要解决的问题是医疗损害事件是否符合侵权责任构成的四个要件： 1、损害行为，通俗讲，就是医院在治疗、抢救的过程中存在的医疗过错行为。这里需要提醒广大患者及其家属，这里所讲的过错行为是现实存在、并且可以用相关证据证明的“过错行为”。对于这个问题，患者及其家属作为受害人，千万不要“想当然”! 在日常接待患者及其家属的咨询时，有很多患者家属会说类似的话：“我们家的亲属到医院抢救不到五分钟就死亡了，医院一定有责任!”。像这样的“理由和依据”，无论是医疗诉讼或者是鉴定，都是站不住脚的，根本就是不堪一击的。如果患者及其家属对于医疗技术问题确实不懂，你可以携带相关资料找专业医疗律师咨询相关事宜，如果在你的周围找不到专业的医疗律师的，你可以先找医疗相关专业的医师，先看看病历资料，听一听家属见到的医疗、抢救的过程，让他们凭借自己的专业经验，给你们分析一下意见。如果要走医疗诉讼或者鉴定，应当是一个很慎重的过程，希望患者及其家属在有了充分准备的情况下，再决定下一步采取的方式。 2、损害结果，就是给患者及其家属造成的功能障碍、器官缺损、身体残疾、患者死亡的结果;如果患者及其家属手头上有“诊断证明”、相关检查“报告”。可以客观的证明受到的损害后果的，就可以作为损害后果的证据。 3、损害行为与损害结果之间是否具有因果关系;这是医疗纠纷中的核心和难点，由于患者到医院进行治疗时本身就是存在其他疾病的，怎样区别损害后果是由于原发疾病造成的，还是医院的医疗损害造成的，需要通过鉴定来区别，再划分责任大小。在法律的责任划分上讲求“直接的因果关系”，也就是说，患者的伤害后果就是由于医院的医疗过错行为造成的，在能够确定这样的情况下，医疗机构就应当承担相应的法律责任。 4、医疗行为本身是否具有过错。该条应当说是属于“结论性”的了。在判定上需要医疗专业技术的支持。 而其后 3、4两个要件，由于医疗行为的特殊性和专业性，法官难以判断真伪，即使医疗机构对这两个问题进行举证，法官也难以从医疗机构提供的证据中做出正确的判断。因此，法官更多地需要专业鉴定机构来解决这些问题。司法鉴定正是满足了法官的这一要求，在鉴定中着重解决医疗行为是否具有过错，过错的医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系。 但是，医疗事故鉴定却难以解决问题。虽然根据《医疗事故处理条例》和《医疗事故鉴定办法》的规定，医学会专家组做出的鉴定应当包括上述特定内容。但是，由于传统思维和卫生行政处理的特定要求的原因，目前医学会做出的鉴定结论仍然只注重是否属于医疗事故;如果构成医疗事故的，医疗事故的级别等等。这就使得医学鉴定不能满足司法审判的需要，导致法官不得不重新启动司法鉴定程序。 五、鉴定的监督机制不同 鉴定的监督包括对鉴定人的一般监督和具体鉴定行为的监督，还包括具体鉴定作出的事后监督。鉴定的监督直接关系到鉴定的客观、公正和科学性。因此，鉴定的监督机制也是影响鉴定的重要因素。是体现其“公信力”的标准。 医学鉴定的监督，主要有三个方面： 1、医学会对鉴定专家资格审查的事前一般性监督;多是“资格与资质”审查，录入专家库等等。 2、卫生对鉴定专家组出具的鉴定文书进行审查;留样备份、编号、存档等等。 3、上级医学会鉴定专家组进行再次鉴定;通常就是当事人对初次鉴定结果不服，再次申请省级医疗事故鉴定，由上一级的医疗事故鉴定机构重新做出医疗事故鉴定结论。按照医疗事故鉴定规则，有两级医疗事故鉴定结论的，以最后一次的鉴定结论为准。这就是上级医学会鉴定专家组对下级医学会鉴定专家组的监督机制。 司法鉴定的监督，主要是行政监督和司法监督两个方面： 所谓行政监督，是指有行政管理权的机关对司法鉴定人及其所在的司法鉴定机构的监督管理。也包括鉴定人所在的司法鉴定机构对鉴定人的监督管理。这种管理带有明显的行政强制性，监督的力度比较大，也比较有效。 司法监督主要是通过法庭对鉴定人提交的鉴定报告的审查，鉴定人出庭质证、对质等方式来完成。直接关系到鉴定结论的效力和鉴定人的信誉，因而这种监督也是对鉴定人鉴定能力、鉴定资质、鉴定水平等诸多因素的考察。 从医疗法律实务上看，鉴定结论是否经过法庭质证，将会直接关系到鉴定的效力。根据我国《民事诉讼法》和《民事诉讼证据规则》的规定，鉴定结论必须当庭出示并接受双方当事人质证，没有经过质证的鉴定结论不能作为定案依据。而医疗纠纷当事人一方或者双方要求鉴定人出庭接受质询，鉴定人如果没有出庭的，就可能影响到质证的效果，从而影响鉴定的证据效力。 相比较而言，医学鉴定的监督力度显然要弱得多，而且没有相应的监督保障措施，这也在一定程度上影响到鉴定的效力。甚至在诉讼中会出现，患者及其家属会强烈反对医疗事故鉴定的情况。即便是在医疗事故鉴定中，已经定性为医疗事故的，由于患者及其家属对于事故级别的判定不满意，要求再行司法鉴定的要求。 另外，从程序的严肃性上讲，司法鉴定的鉴定书(鉴定报告)都要求有鉴定人的签字规定，而医疗事故鉴定却出现没有鉴定专家的亲笔签字，不符合诉讼法基本的要求。医疗事故鉴定的“集体负责制”会发生集体都不负责的尴尬局面。倘若，鉴定人的责任心不强，当事人就会对其鉴定结论的“信服力”大打折扣。从利益关系上看，当地医学会及其抽取的专家库的医师，在确定是否构成医疗事故时，还可能会考虑到《医疗事故处理条例》关于“构成医疗事故须报国家卫生部”的规定，这对其医院及院长政绩的影响是很大的。所以，医疗事故鉴定专家在做出鉴定结论的时候，往往很“谨慎”。 从上面的叙述和比较中我们不难看出，医疗事故鉴定是卫生行政部门处理医疗事故的一个环节，而司法鉴定则是司法机关(尤其是在医疗纠纷诉讼中)公断医疗纠纷案件的常规程序。从司法鉴定与医疗鉴定的区别中不难看出司法鉴定优于医疗鉴定。从“公信力”上看司法鉴定也优于医疗鉴定。 从医疗纠纷的法律实务上看，在鉴定方式的选择上，如果是以“人身伤害”的，则在诉讼程序中必然要做人身伤害的司法鉴定。如果鉴定结论认定为有“人身伤害的过错行为”的，那么按照人身损害的赔偿数额，通常情况下是高于通过医疗事故鉴定为事故，应当赔偿的数额的。从这个意义上讲，无论是鉴定的公正性，还是从赔偿数额的衡量，司法鉴定程序对患者及其家属更为有利。

[律师回复] 医疗事故技术鉴定可以申请重新鉴定。根据《医疗事故处理条例》第二十一条规定，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。第二十二条规定，当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。