我国医疗事故投诉书怎么写

[律师回复] 您好，针对您的医疗纠纷投诉书怎么写问题解答如下,
1、向医院医保科或者医院领导反映个人情况，与其进行协商维护自身利益
2、向当地市、区卫生监督拨打投诉电话或者拨打全国统一卫生热线12320。
《医疗事故处理条例》第三十八条发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。
有下列情形之一的，县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理：
(一)患者死亡
(二)可能为二级以上的医疗事故
(三)卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

[律师回复] 原告
　原告
　　上列两原告的共同委托代理人
　　上列两原告的共同委托代理人
　　被告
　　法定代表人
　　委托代理人
　　委托代理人
　　原告
　　原告
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
这就是对中国医疗纠纷判决书要怎么写的回答。

[律师回复] 你好，上诉人：
被上诉人：（刑事上诉状无被上诉人）
上诉人因 一案，不服 人民法院 年 月 日 ( ) 字第 号 ，现提出上诉。
上诉请求：
上诉理由：
此致
人民法院
附：本上诉状副本 份
上诉人:
年 月 日
[填写说明]
1、上诉请求。
首先要综合叙述案情全貌，接着写明原审裁判结果。
其次指明是对原判全部或哪一部分不服。
最后写明具体诉讼请求，是要撤销原判、全部改变原判还是部分变更原判。
2、上诉理由。主要是针对原审裁判而言，而不是针对对方当事人。针对原审判决、裁定论证不服的理由，主要是以下方面：
（1）认定事实不清，主要证据不足；
（2）原审确定性质不当；
（3）适用实体法不当；
（4）违反了法定程序。
[注意事项]
1、上诉只能采用书面形式。如果当事人仅在一审判决、裁定送达时口头表示上诉而未在法定期间内递交上诉状，则视为未提出上诉。
2、上诉是当事人享有诉权，一审原、被告及被判决承担责任的第三人均有权上诉。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 【为您推荐】临澧县律师开封新区律师崇左律师班戈县律师保康县律师清苑县律师婺城区律师相信大家都知道，在生病时，如果要获得医疗保险的报销，要到指定的医疗机构才会获得医保的报销，这些机构即定点医疗机构。有资质的医疗机构可以申请成为定点医疗机构。那定点医疗机构申请书要怎么填写小编将在下文中为您回答这个问题。定点医疗机构申请书要怎么填写
（
1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;
（
2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
（
3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
（
4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写2000元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
（
5）医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外);
（
6）无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。
（
7）根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。定点医疗机构申请书怎么填写相信大家都了解了，定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院，也可以是药店。医保的参保人员在这些定点机构购买药品，治疗疾病可以获得医保的报销，如果不是在定点医疗机构治疗，不能获得保险的赔偿。而成为定点医疗机构也应满足一定的条件，如该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医患协议书 甲方：_____医院 地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日 医疗事故技术鉴定书的主要内容 医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容： (一)双方当事人的基本情况及要求; (二)当事人提交的材料和医学会的调查材料; (三)对鉴定过程的说明; (四)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规; (五)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系; (六)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度; (七)医疗事故等级; (八)对医疗事故患者的医疗护理医学建议。 经鉴定为医疗事故的，鉴定结论应当包括上款 (四)至 (八)项内容;经鉴定不属于医疗事故的，应当在鉴定结论中说明理由。

[律师回复] 从而直接导致了完全不能康复的后果并间接导致原告目前反复并发症的状况，原告认为被告应为此承担过失责任。根据《中华人民共和国民法通则》及《医疗事故处理条例》之有关规定，特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求，为不幸的原告及其家属做主，讨回公道！

[律师回复]
一、医疗事故鉴定陈述书的格式陈述书的通常格式是：
首先，对患者接受医方的医疗过程进行陈述；
其次，阐述医方的哪些医疗行为存在过错，此时应当按照由重到轻的顺序阐述，重点突出、全面具体。如果把握不准，担心遗漏，应当表示由于自己的知识所限，医方可能还有其他的医疗过错没有被指出，请求鉴定专家认真审查，做出认定；再次，阐述医疗过错导致患者哪些损害结果发生；
最后，作总结性发言，请求专家认真考虑陈述人的意见，依法作出公正公平的鉴定意见。
二、如何写医疗事故鉴定陈述书
（一）撰写鉴定陈述书之前应当进行以下几个方面的工作：
1、你所了解的医疗过程；
2、取得所有病历资料、检查资料，了解其中的内容。很多当事人和代理人没有取得医院向和鉴定机构提交的所有病历资料就参加鉴定，这样的鉴定通常不会有很好的鉴定结果；
3、患者的损害后果是什么，有什么证据能够证明；
4、向相关领域的专家进行咨询，最好能够得到专家意见；
5、有关的法律依据；
6、有关的政策规定；
7、有关的诊疗护理规范和操作常规；
8、有关的规章制度；
9、有关的医学资料：按照国家通用医学教材、权威专业著作、学术著作的顺序进行搜集；
10、法医学的有关资料；您可以根据案件的具体情况对照上面的内容准备材料。
（二）陈述书按照下列顺序撰写：
1、患者在被诉医院的医疗过程、发生的不利后果；
2、病历资料是否存在不真实的内容，如果存在应当指出具体内容并附具相关证据，同时表明态度是希望鉴定专家终止鉴定还是希望鉴定专家在鉴定时注意这些真实性有争议的部分，并在鉴定意见书中有所体现；
3、医疗行为存在哪些方面的过错，结合法律依据和医学依据进行细致阐述，但是注意引用医学资料阐述时切忌断章取义、主观臆断；
4、医疗过错与患者的损害后果之间存在什么因果关系（如果只进行医疗行为是否存在医疗过错的鉴定，可以不写因果关系，但是应当向鉴定人员说明本次鉴定只进行是否存在医疗过错鉴定不进行因果关系鉴定和责任程度鉴定）；
5、总结性发言。

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 【医疗事故调解】甲方：医院乙方：患者基本情况：姓名：性别：年龄：住址：住院号：经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方： 三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。 五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。甲方：乙方：年月日医院

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。 如：甲方：地址：联系电话： 乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话： 与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 第二，写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元； 第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用； 第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。 《医疗事故处理条例》 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 申请医疗事故鉴定书书写的要求有哪些呢？申请医疗事故鉴定需要准备哪些材料呢？请大家阅读下面的文章了解有关申请医疗事故鉴定书的知识。 一、医疗事故鉴定申请书 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 法定代表人(负责人)：姓名，职务。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 ××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写， 第一段写事实， 第二段写明理由。) 此致 ×××卫生局申请人：×××××年××月××日附：证据材料____。 二、要提交的材料 当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容： (一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件; (二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件; (三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件; (四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告; (五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

[律师回复] 辞职继续交城镇医保，参保期内就可以报销。之前的不用补交，因为那期间你是交职工医保，两个都属于医疗保险，你医疗保险并没有中断职工医保如果累计满当地社保局规定年限，退休后可以不缴费继续享受医疗保险报销待遇 《根据社会保险法》第二十六条　职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十七条　参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 工伤医疗协议书怎么写
工伤医疗协议书
甲方：福建省某建设有限公司某工程项目部
乙方： (身份证号： )，
乙方 ，为 工人， 年 月 日因在 施工中，不慎 受伤，事故发生后，甲方人员及时将本人送至医疗，并支付医疗费。现脚伤基本痊愈，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
1、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用合计壹万捌仟元整(18000、00元)。
2、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
3、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
5、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
8、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章: 乙方签字:
签订日期： 年 月 日

[律师回复] 您好，关于医疗事故起诉书怎么写这个问题，我的解答如下, 医疗事故诉讼书怎么写
原告 (受害人(女儿/儿子))_____，性别_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________ ，邮政编码：________
原告 (受害人的配偶)，性别_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________ ，邮政编码：________
被告_____________________， 地址_____________________： 电话：_____________________ 邮 编：_____________________
法定代表人________，职位_____________________
请求事项
1、 确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失_________元;其中：死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、;以上各项共计：_________元。
2、 由被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
原告认为，__________________________________________________________________________________________根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________ 元、被抚养人抚养费_________元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民支持原告的诉讼请求。
此 致
_________省_________ 市_________ 区人民
附：本诉状副本2份
证据材料 份
人：_________
_________年_________ 月_________ 日

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 住院病人医患协议书 甲方：_____医院 地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日

[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 申请医疗事故鉴定书书写的要求有哪些呢？申请医疗事故鉴定需要准备哪些材料呢？请大家阅读下面的文章了解有关申请医疗事故鉴定书的知识。 一、医疗事故鉴定申请书 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 法定代表人(负责人)：姓名，职务。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 ××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写， 第一段写事实， 第二段写明理由。) 此致 ×××卫生局申请人：×××××年××月××日附：证据材料____。 二、要提交的材料 当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容： (一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件; (二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件; (三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件; (四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告; (五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故调解申请书怎么写 需要写明申请人与被申请人的信息，申请事项，申请理由等事项。 医疗纠纷行政调解申请书范本 申请人 ：姓名 性别 民族 出生 日 联系方式 单位或住址 被申请人：单位名称法定代表人职务 联系方式 委托代理人职务联系方式 单位地址纠纷 简要情况： 当事人申请事项： 行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。 申请人： 年 月 日 医疗事故赔偿调解应遵循的原则 (一)自愿原则 医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。 二、自愿原则体现在： 第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务。卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。 第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉。卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。 (二)合法原则 卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。调解协议的内容不得损害国家和公共利益。 相关法律法规： 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 自古以来，各种美容产品、美容手段都饱受女性的热烈追捧，而在科学技术发达的今天，医疗整形美容备行业不断发展，每年有几十万人接受各类医疗整形美容手术。那么，医疗美容协议怎么写呢？详情请见下文提供的范本。 医疗美容协议 姓名： 性别： 年龄： 电话： 住址： 手术名称： 日期： 一、由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。 二、患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。 三、精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。 四、美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。 五、美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。 六、该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症) 七、上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。 患者或家属签字： 医生签字：

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 需要写明申请人与被申请人的信息，申请事项，申请理由等事项。 医疗纠纷行政调解申请书范本 申请人 ：姓名 性别 民族 出生 日 联系方式 单位或住址 被申请人：单位名称法定代表人职务 联系方式 委托代理人职务联系方式 单位地址纠纷 简要情况： 当事人申请事项： 行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。 申请人： 年 月 日 医疗事故赔偿调解应遵循的原则 (一)自愿原则 医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。 二、自愿原则体现在： 第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务。卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。 第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉。卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。 (二)合法原则 卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。调解协议的内容不得损害国家和公共利益。 相关法律法规： 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 甲方：_______________ (医疗机构) 乙方：_________________ (患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： （一）患者基本情况： 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址： 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果： （二）甲乙双方共同认定的医疗事故等级： （三）医疗事故原因： （四）赔偿数额 1、医疗费：　元； 2、误工费：　元； 3、住院伙食补助费：　元； 4、陪护费：　元； 5、残疾生活补助费：　元； 6、残疾用具费：　元； 7、丧葬费：　元； 8、被抚养人生活费：　元； 9、交通费：　元； 10、住宿费：　元； 1 1、精神损害抚慰金：　元； 1 2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：　元(不超过2人) 合计：　元 （五）赔偿款给付时间： （六）违约责任： （七）其他 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理： 3、其他事项： （八）上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方： 乙方： 代理人： 代理人： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 见证人： 日期： 年 月 日 注：具体条款根据不同情况可以增减。 1、医疗事故赔偿协议书的双方当事人，即医疗机构和患方或患方亲属； 2、患者的基本情况； 3、双方共同认定的医疗事故等级； 4、医疗事故原因； 5、赔偿数额； 6、赔偿款给付时间； 7、违约责任等。 医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时，最好能确定医疗事故伤情等级，且该等级必须是双方都予认可的。 患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因，即医疗机构在该事故中存在过错，该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。 作为医疗事故赔偿协议书的核心，赔偿数额应当精确全面，有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定，不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。 在医疗事故赔偿协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项，由此延误患方治疗，病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 工伤医疗协议书怎么写 工伤医疗协议书 甲方：福建省某建设有限公司某工程项目部 乙方： (身份证号： )， 乙方 ，为 工人， 年 月 日因在 施工中，不慎 受伤，事故发生后，甲方人员及时将本人送至医疗，并支付医疗费。现脚伤基本痊愈，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下： 1、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用合计壹万捌仟元整(18000、00元)。 2、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。 3、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。 5、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。 6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 8、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。 甲方签章: 乙方签字: 签订日期： 年 月 日