死亡保险纠纷起诉书怎么写

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 医患纠纷申诉书范文 申诉人（原审原告）：×××，男：汉族，××××年××月××日出生，住址：××××。联系电话：×××××× 申诉人（原审原告）：×××，女，汉族，××××年××月××日出生，住址：××××。联系电话：×××××× 被申诉人（原审被告）：××院，法定代表人：×××，电话：×××××× 案由：申诉人因医疗损害责任纠纷一案，不服××县人民于××××年××月××日作出的（××××）××民初字第××号民事判决和××市中级人民于××××年××月××日作出的（××××）××民一终字第239号民事判决，特依法提起申诉。 请求事项： 1、两级 一、二审判决认定事实不准，判决不公正，特提起申诉，请求改判。 2、请求判令被上诉人的各项经济损失以及 一、二审及申诉的诉讼费、鉴定费。 事实与理由： ×××××× 二审不支持申诉人申请重新过错鉴定，违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》“第二十七条当事人对人民委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许。 (二)鉴定程序严重违法的； (三)鉴定结论明显依据不足的”的规定。 1，被上诉人违反有关法律、法规和医疗技术规范 ×××××× 2、《×××司法鉴定中心司法鉴定意见书》是错误的，鉴定结论明显依据不足 申诉人认为医疗机构存在过错，对鉴定结论错误不服：医院对相关的材料（包括病历资料、辅助检查、封存药品等等）存在大量伪造、篡改、更换的行为，所提交的材料本身就是不真实、不合法的材料。司法鉴定是依据这样的材料做出的鉴定结论的，本身的鉴定结论就是不能够作为判决的法律依据。检材失去真实、完整、充分、合法的证据，则鉴定意见失去基础，自然不能作为定案证据。因此，申诉人在二审申请再次鉴定、却没有给予再次申请对过错进行司法鉴定，以再次鉴定被申诉人的医疗过错责任。 3、××市医学会的《医疗事故技术鉴定书》不能作为定案依据 ×××××× 4，《尸检解剖检查报告》不是结论性的意见 ×××××× 综上所述， 一、二审判决认定事实不充分，所依据的《司法鉴定意见书》等证据不能作为证据使用，判决不公正，为此，特根据《民事诉讼法》第14条和第185条之规定提起申诉， 此致 ××高级人民 申诉人：××× ××××年××月××日

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 房屋产权纠纷书怎么写 以下是一个房屋产权纠纷书范本 原告： 地址： 电话： 委托代理人： 被告： 地址： 电话： 法定代表人： 一、房屋产权纠纷请求： 1.判令被告立即为原告办理涉诉房产的房产证; 2.判令被告向原告支付逾期办理房产证的违约金__元; 3.判令由被告承担本案的诉讼费用。 二、房屋产权纠纷的事实和理由： 原告于__年__月__日与被告签订了《商品房合同书》，向被告购买位于__小区__号楼__单元__层的房屋。原告在支付完所有房款后，于__年 __月__日取得正式购房发票。 房产合同签订后，原告依约履行了付款义务，并于__年收楼入住，被告有义务及时为原告办理房产证，但被告至今未办理。 由于双方在房产合同中并未约定逾期办理房产证的违约金，因此原告要求被告按照已付购房款总额，参照中国人民银行规定的金融机构计收逾期贷款利息的标准计算逾期办理房产证的违约金，并在规定期限内办妥相关房产证; 若被告逾期仍未办理，致使房产合同无法履行的，原告要求解除购房合同，并要求被告返还购房款，赔偿损失。 原告与被告就上述房产纠纷事宜商讨未果，现根据房产法律、法规的相关规定，恳请查明事实，依法支持原告的请求。 此致 ____人民 具状人：__ __年__月__日

[律师回复] 就你的问题建房死亡纠纷刑事上诉状，为你提供一份作为参考：上诉人：××，男，19××年×月×日生，汉族，身份证：，广东省××××××××。
上诉人因涉嫌犯故意伤害罪，于20××年×月×日被抓获，同年×月×日被逮捕，现羁押在××看守所。
上诉人不服人民法院刑事附带民事判决书(20××)韶中法刑一初字第××号判决判处死期，缓刑二年。上诉人认为一审罪刑不适应，量刑过重，特依法向高级人民法院上诉。
上诉请求
请求高级人民法院依法撤消广东省韶关市中级人民法院刑事附带民事判决书(20××)韶中法刑一初字第××号第一项，依法改判。
事实和理由
一、(20××)韶中法刑一初字第××号违反审级制度，理由如下:
1、上诉人应当在××县人民法院一审，而不是在韶关市中级人民法院。在本案的故意伤害致人死亡一案中，被告人有四人，是共同犯罪，除本案上诉人于20××年一审在韶关市中级人民法院外，其余三人均于200×年在基层法院××县人民法院一审。而《刑诉解释》第五条明确规定共同犯罪的案件，××只要其中一人或者一罪属于上级人民法院管辖的，全案由上级人民法院管辖。也就是说全案要么由××县人民法院一审，要么由韶关市中级人民法院一审。即使上诉人符合刑诉法第二十条明确规定的由中级人民法院管辖可能判处无期徒刑、死刑的普通刑事案件，那么其余被告人于200×年上诉人在逃的情况下也不影响其在韶关市中级人民法院一审。实际情况是，上诉人受到了只在韶关市中级人民法院一审的待遇。再退一步而言，即使韶关市中级人民法院按刑诉法的第二十三条管辖变通规定，认为在必要的时候，可以审 判下级人民法院管辖的第一审刑事案件，也必须按《刑诉解释》第十五条下达全案改变管辖决定书，抑或按《刑诉解释》第十六条下达全案同意移送决定书。
2、上诉人在并不知晓改变管辖决定书或同意移送决定书的情况下，交由韶关市中级人民法院一审管辖，主审法官就先入为主观念就注定了上诉人一审的命运：可能被判无期徙刑或死刑。
3、同案上诉人与其它几个被告人不同审级，区别对待，让上诉人在韶关中级人民法院一审接受更重的刑罚，如何做到罪刑法定、罪刑相适应？！
二、(20××)韶中法刑一初字第××号应当遵循罪刑相适应原则理由如下:
上诉人并未如判决书所言“犯罪情节恶劣、手段残忍”[注：判决书第24页第七行]。同时不能根据主审法官对故意伤害致人死亡处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑 量刑幅度的自由裁量权对上诉人作出死刑这样的极刑的罚责。考量上诉人刑罚的时候，应当根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度来具体量化。
1、除法定情节外，犯罪过程、手段等均未如判决书所言“情节恶劣、手段残忍”。上诉人在案发时喝了酒，这可以从同案人蓝善东供述“钟××、黄××、梁××等人也喝了较多酒”，梁××供述“当时喝了很多酒”中印证。结合证人陈××所述“钟××用竹棍打了一下那个人的头部，那个人的便倒在路旁”；证人刘××证言“李××摇摇晃晃就倒在竹上。倒在竹上后，我就没有看见有人打李××了”;同案人黄××供述“我只见钟××用竹棍的了一棍那个老板的头部”及上诉人供述“我用竹棍打了那个男子的头部、肩部各一下”等等均述打了一棍被害人头部后上诉人再没有动手打人可看出，上诉人致人死亡皆因醉酒一棍打死被害人。这与其它故意伤害犯罪使用管制器械对被害人肢解、挖眼等非人道手段致人死亡有着本质的区别。
2、从犯罪动机、犯罪时的环境和条件来看，上诉人犯罪主观恶性不太。本案的事端因同案人梁××、蓝××等诈使醉酒的上诉人误以为被害人等杠倒开摩托车的梁××，上诉人且受蓝××指使参与殴打被害人。这与如未喝酒且没有诱因的神智清醒的正常人直接一棍打李××的头部致人死亡的故意犯罪的动机有着本质的区别。虽然醉酒的人犯罪，应当负刑事责任，但是从醉酒的环境和条件而言，并不能期待上诉人十分清醒的用竹棍打被害人非要害部位。从动机、环境和条件来看，上诉人在本案中，主观恶性不太。
3、上诉人具有多个从轻处罚的情节。上诉人具有悔过表现，未归案前，从上诉人逃亡的八年里，日日担心吊胆、夜夜恶梦连连，内心焦灼，过着非人的生活。归案后，上诉人如负重释。归案后，上诉人能如实供述自己的罪行，是初犯、偶犯。同时，上诉人打倒被害人后，用水试图将被害人唤醒，积极找医生救人，只是客观原因，未能挽救上诉人造成的严重后果。这应当将一般的故意伤害致人死亡严格区分开来。
4、上诉人虽然造成了严重的后果，但是，对未“对社会造成极其恶劣的影响”。上诉人虽然一审在韶关市中级人民法院，但本案开庭在广东省韶关市××县人民法院审理，主要因为韶关市中级人民法院认为在犯罪地审理更为适宜，让被害者家属解气和让广大群众受到法律的教育。由于被害者家属人数众多，且其家属要求严惩上诉人，上诉人可以理解。但是，这并不能成为“对社会造成极其恶劣的影响”的理由。对社会造成极其恶劣的影响概念本身是一个主审法官的一个主观认识。不能将个人主观的认识归结到上诉人。
三、从广东省高级人民法院《人民法院量刑指导意见（试行）》实施细则（试行）来看，上诉人也应当罪不致死。细则中很具体的量化了上诉人故意伤害致一人死亡在十年至十五年有期徒刑幅度内确定量刑起点，且上诉人具有多个从轻处罚的情节和细则中所确定的犯罪后积极抢救被害人的可以减少基准刑的20%以下的情形， 而不是在一审法院过幅的自由裁量权下处以死刑的极刑。
综上所述，希望广东省高级人民法院落实宽严相济的刑事政策，增强量刑的公开性，实现量刑均衡，维护司法公正。给上诉人一个重新做人，改过自新的机会，依法改判。
此致

[律师回复] （二）因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议；
（三）因除名、辞退和辞职、离职发生的争议；
（四）因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议；
（五）因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议；
（六）法律、法规规定的其他劳动争议。
第三条 解决劳动争议，应当根据

[律师回复] 说清楚全部情况，委托律师代理

[律师回复] 您好，刑事附带民事赔偿包括医疗费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金等，根据死者年纪、户籍、被抚养人情况等需要具体案件具体计算。如双方和解，则自行商议金额，谈判水平不同，实际效果不同。建议您尽快联系律师，制定辩护策略并展开和对方调解工作。您对案件的表述较为模糊，我们是东北首家专做刑事辩护的律师事务所，如需获得专业的针对性帮助，可以拨打免费热线详细描述案情。

[律师回复] 在网络上中华人民共和国搜一篇，自己根据实际情况修改即可，建议委托办理。程序参考《中华人民共和国民事诉讼法》　第一百一十九条必须符合下列条件：　　
（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；　　
（二）有明确的被告；　　
（三）有具体的诉讼请求和事实、理由；　　
（四）属于人民受理民事诉讼的范围和受诉人民管辖。　　第一百二十条　应当向人民递交状，并按照被告人数提出副本。　　书写状确有困难的，可以口头，由人民记入笔录，并告知对方当事人。　　第一百二十一条　状应当记明下列事项：　　
（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；　　
（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；　　
（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；　　
（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。

[律师回复] 当庭宣判的，应当在十日内发送判决书；定期宣判的，宣判后立即发给判决书。
一审审理审理期限：六个月。经本院院长批准，可以延长六个月。还需要延长的，报请上级人民法院批准。在审理期限内，人民法院应当审结并发给判决书。以上是工伤死亡赔偿金分割纠纷判决书的回答。

[律师回复]
1、协议处理离婚家庭的子女随父方生活还是随母方生活，可以由双方在离婚的时候协商决定。如果双方是协议离婚，应在离婚协议书上写明关于子女随哪方生活。在离婚之诉中，如果双方就子女抚养问题达成协议，一般法院会尊重其协议，但是双方协议由父方或母方抚养子女对子女正常生活有严重不利的除外。双方协议轮流抚养子女的，应该尊重双方协议。
2、法院判决处理法院在判决处理离婚子女抚养权时，一般依据下述选择进行。因此，夫妻应当根据下面的内容，在离婚时积极争取子女抚养权。
1、子女不足两周岁如果离婚家庭有不足两周岁的子女，那么考虑到子女较小，更加需要母亲的照顾，有的可能尚处于哺乳期，所以法律规定离婚后子女一般随母方生活。
但如果母方有特殊原因，实际上不能或不愿抚养子女的可以随父方生活。特殊原因主要是指：母方患有久治不愈的传染性疾病或其他严重疾病、母方有抚养条件不尽抚养义务等。
2、子女在两周岁以上离婚家庭的子女在两周岁以上，且双方同争子女抚养权的，法院应同等的考虑双方的情况，看子女随哪方生活更有利于其成长。
子女随父母中其中一方时间较长，对这一方较有感情，则孩子应随这一方生活；子女随祖父母或者外祖父母中一方生活时间较长，或与之感情较深，也可以作为决定子女随父方还是母方生活的理由。法院在调节或判决的时候会考虑到这个因素，如果子女与祖父母关系较密切，那么一般判决随父方生活，相反，则随母方生活。当然这是在双方其他条件均等的情况下。
如果某一方患有久治不愈的传染性疾病，或者有吸毒、偷窃等不利于子女身心健康的情况，那么子女自然不适于与之一起生活。
另外还要考虑父母双方哪方更需要孩子。例如，其中一方已做绝育手术或已经丧失生育能力，那么在这方抚养孩子无不利因素时，应优先考虑这一方；再如，一方没有其他子女，而另一方有其他子女，则应优先考虑前者。
3、子女在十周岁以上在十周岁以上的未成年子女，属于限制民事行为能力人，有一定的辨别是非的能力，所以在离婚案件中，处理子女随谁生活的问题上，应考虑到子女的个人的意愿。但是这并不是说十周岁以上未成年子女可以随意选择随谁生活，法院一般在父方母方同争抚养权，且双方都具有抚养子女的条件时，才考虑子女个人的意见。

[律师回复] 依据相关法律及司法解释的规定，死亡赔偿金系对死者未来收入减少的赔偿，其性质属于财产损失，并非遗产，不应按照继承法的规定均等分割，应当按照与死者共同生活的紧密程度决定各方应分配的数额。综合妻子、子女、父母与丈夫的关系及生活密切程度，一般情况下，丈夫和子女较之父母与女儿的生活程度更紧密，故在对女儿的死亡赔偿金进行分割时，丈夫及子女应多分，父母一方应少分。除非女儿未出嫁。逝者已去，家和为贵。欢迎委托律师调解。

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 第
一、和解法。
协商和解是指债权债务当事人在自愿、互谅的基础上，直接进行协商或邀请第三人从中斡旋，解决纠纷。债权到期或即将到期时，债务人暂无能力偿还债务但有还款诚意的，债权人可以就履行债务的期限、方式、数额等同债务人进行磋商，敦促债务人履行债务或签订还款协议。如果该债权有抵押担保或者有第三人提供担保的，债权人可与抵押人或者保证人进行协商，使抵押人以足额的抵押资产抵偿债务，或者由保证人来代偿债务。
第
二、调解法。
可向所在地的人民调解委员会提出书面调解申请。根据司法部颁布的《人民调解工作若干规定》
第
三、仲裁法。
根据我国仲裁法的规定，仲裁统一实行或裁或审、一裁终局制度，同诉讼的两审终审制相比，仲裁更有利于当事人之间迅速解决纠纷。当事人申请仲裁应向仲裁机
第
四、诉讼法。
债务纠纷诉讼就是打民事官司。对一些较为复杂、对方当事人较难对付或者通过其他途径很难解决的案件，债权人就可选择诉讼程序来解决。
我国民事诉讼法规定，在收到公民的民事状或口头立案后，民事案件的第一审审理期限为6个月，有特殊情况也可延长6个月不服第一审判决的，当事人可向上一级人民提起上诉不服第一审裁定的，当事人须在10日内向上一级人民提起上诉，民事案件的二审审理期限为3个月。判决后立即发给判决书。

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 【医疗事故调解】甲方：医院乙方：患者基本情况：姓名：性别：年龄：住址：住院号：经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方： 三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。 五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。甲方：乙方：年月日医院

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。 如：甲方：地址：联系电话： 乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话： 与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 第二，写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元； 第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用； 第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。 《医疗事故处理条例》 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 申请人：
受伤害职工：
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
法律文书送达地址：
填表日期：年月日
劳动和社会保障部　制
身份证号码：
工作单位：
法定代表人：
职业、工种或工作岗位：
申请工伤或视同工伤：
伤害部位或疾病名称：
接触职业病危害时间：
接触职业病危害岗位：
职业病名称：
受伤害经过简述(可附页)：
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见：
本人认为符合《工伤保险条例》第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签□到市劳动保障局领取□邮寄送达□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)
用人单位意见：
法定代表人签字：
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
年　月　日。

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 医疗纠纷和解协议书范本怎么写 医疗纠纷和解协议书 甲方：某医院 乙方： ××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： 某市200×年度职工平均工资： 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。 某市城镇居民最低生活保障金： 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：北京×××医院 乙方： 代表： 日期： 日期：

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 房屋买卖书 原告：姓名，性别，出生年月日，民族，文化程度，籍贯，工作单位，住址，身份证号码，联系电话; 被告：姓名，性别，出生年月日，民族，文化程度，籍贯，工作单位，住址，身份证号码，联系电话; 诉讼请求： 一、请求贵院判令被告继续履行合同，并限期被告无条件交付原告之房屋合法手续。 二、请求贵院判令被告即日给付原告因延迟收房产生的银行同期贷款利息人民币×××元，违约金×××元/天，((按银行同期贷款利率计算)。 三、请求贵院判令被告因延期交房给原告办理房屋产权延期带来的损失×××元。(按银行现利率执行)。 四、请求贵院判令本案包含诉讼费在内的一切相关费用由被告承担。 事实与理由 证据和证据来源，证人姓名和住址 此致 ×××人民 附： 一、本诉状副本×份(按被告人人数提交); 二、证据×份。 具状人：××× ×年×月×日

[律师回复] 第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：
(一)工伤认定申请表；
(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；
(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
《因工死亡职工供养亲属范围规定》　
第二条职工供养直系亲属需要符合以下内容：
子女、弟妹，子女包括养子女、前妻或前夫所生子女，弟妹包括同父异母或同母异父弟妹，年未满十六岁；职工子女、弟妹虽年满十六岁，但仍继续在中学（普通中学和职业中学）学习的；以及年龄已超过十六岁，但残废无工作能力的，可列为职工的供养直系亲属。

[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 医患纠纷协议书范文怎么写 医患协议书 甲方：_____医院 地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 申请人：
受伤害职工：
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
法律文书送达地址：
填表日期：年月日
劳动和社会保障部　制
身份证号码：
工作单位：
法定代表人：
职业、工种或工作岗位：
申请工伤或视同工伤：
伤害部位或疾病名称：
接触职业病危害时间：
接触职业病危害岗位：
职业病名称：
受伤害经过简述(可附页)：
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见：
本人认为符合《工伤保险条例》第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签□到市劳动保障局领取□邮寄送达□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)
用人单位意见：
法定代表人签字：
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
年　月　日。

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 工伤死亡赔偿协议书 甲方： 法定代表人： 委托代理人： 乙方： ，系受害人 之 (写明与受害人的关系)。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码： 甲方单位员工 ，因工作原因于 年 月 日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况： 父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 为妥善处理 死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金： 元; 二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 元; 三、甲方一次性赔偿死亡补助金 元; 四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方 元。 上述 一、 二、 三、四项合计人民币元 元。 四、付款方式和付款时间; 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 甲方：(盖印) 乙方： 委托代理人： 电话： 年 月 日 年 月 日