大病保险一直不理赔怎么办

最新修订 | 2024-07-23
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专家导读 面对保险公司拒赔或拖延,请采取以下步骤:细阅合同条款,明确权益义务;积极沟通,提交确凿证据;协商无果,向保险公司投诉并保存证据;投诉无果,向保险监管机构如中国保险监督管理委员会投诉或申诉;若仍无进展,可向法院提起诉讼,维护合法权益。
大病保险一直不理赔怎么办

一、大病保险一直不理赔怎么办

若您遇到保险公司以种种理由拒绝或者拖延支付保险赔偿金的状况,您可考虑采取以下步骤来解决问题:

首先,建议您务必详细阅读您所签订的保险合同条款内容,充分了解自身的权益以及应承担的义务。接着,与保险公司展开积极沟通,尽力提交充分且确凿的证据及文书,以支持您的索赔要求。

其次,若与保险公司的协商未能取得满意的结果,您有权向该公司的客户服务中心或相关部门进行投诉,并要求对方给出明确的处理意见,同时妥善保存所有投诉相关的证据资料。

再者,若投诉仍未得到有效回应,您还可以向保险行业的监管机构进行投诉或申诉,请求他们进行调解或做出公正的裁决。这些保险监管机构主要包括中国保险监督管理委员会及其派出机构、保险业协会以及保险公估机构等。

最后,若上述措施均无法解决问题,您也可以选择向当地人民法院提起诉讼,通过法律手段来保护您的合法权益不受侵害。

《中华人民共和国保险法》第一百五十七条国务院保险监督管理机构应当与中国人民银行、国务院其他金融监督管理机构建立监督管理信息共享机制。

保险监督管理机构依法履行职责,进行监督检查、调查时,有关部门应当予以配合。

二、大病保险商业保险多长时间赔付

对于重大疾病保险理赔申请,一般的等候时间为最多40个工作日。

首先,根据相关法律法规,保险公司对申请进行核定时,其最长期限不得超过30天,但若保险合同中有特别规定的情况,则需依照合同条款执行。

其次,当保险公司经过核准决定给予理赔时,须在与被保险人或受益人就赔偿金额或支付方式达成共识并签订相关协议之后的10个工作日内,切实履行赔偿或支付保险金的责任。

《中华人民共和国保险法》第二十三条

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

法律是一种强大的工具,它可以保护弱者,制约强者,维护社会的公正和公平。但是,法律的力量并不仅仅在于它的规定和惩罚,更在于我们每个人的理解和遵守。正如本文的标题所提出的问题,“大病保险一直不理赔怎么办”,我们每个人都有责任和义务去学习和理解法律,去遵守法律,去维护法律的尊严和权威。只有这样,我们才能真正实现法治社会的理想,才能真正实现公正和公平。

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[律师回复]   刑事诉讼法第六十条规定:对应当逮捕的犯罪嫌疑人、被告人如果患有严重疾病,可以采用取保候审的办法。何为“严重疾病”司法部、最高人民检察院、公安部1990年12月31日联合下发的《罪犯保外就医疾病伤残范围》  在服刑的罪犯有下列病残情况之一,且符合其他规定条件者,可准予保外就医:  
一、经精神病专科医院(按地区指定的司法鉴定医院)司法鉴定确诊的经常发作的各种精神病,如精神分裂症、躁狂忧郁症、周期性精神病等。  
二、各种器质性心脏病(风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心包炎、肺源性心脏病、先天性心脏病等),心脏功能在以上。  器质性心脏病所致的心律失常,如多发多源性期前收缩、心房纤颤、二度以上的房室传导阻滞等。心肌梗塞经治疗后,仍有严重的冠状动脉供血不足改变或合并症者。  
三、高血压病111期。  
四、空洞型肺结核、反复咯血,经两个疗程治疗不愈者,支气管扩张、反复咯血、且合并肺感染者。患有肺胸膜性疾病,同时存在严重呼吸功能障碍者,如渗出性胸膜炎、脓胸、外伤性血气胸、弥漫性肺间质纤维化等。  
五、各种肝硬变所致的失代偿期,如门静脉性肝硬变、坏死后肝硬变、胆汁性肝硬变、心源性肝硬变、血吸虫性肝硬变等。  
六、各种慢性肾脏疾病引起的肾功能不全,经治疗不能恢复者,如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、双侧肾结核、肾小动脉硬化等。  
七、脑血管疾病、颅内器质疾病所致的肢体瘫痪、明显语言障碍或视力障碍等,经治疗不愈者。脑血管疾病,如脑出血、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等。颅内器质疾病,如颅内肿瘤、脑脓肿、森林脑炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、严重颅脑外伤等。  
八、各种脊髓疾病及周围神经所致的肢体瘫痪、大小便失禁、生活不能自理者。各种脊髓疾病,如脊髓炎、高位脊髓空洞症、脊髓压迫症、运动神经元疾病。周围神经疾病,如多发性神经炎、周围神经损伤、治疗无效、生活不能自理者。  
九、癫痫频繁大发作,伴有精神障碍者。  
十、糖尿病合并心、脑、肾病变或严重继发感染者。  十
一、胶原性疾病造成脏器功能障碍,治疗无效者,如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多发动脉炎等。  十
二、内分泌腺疾病,难以治愈者,达到丧失劳动能力者,如脑垂体瘤、肢端肥大症、尿崩症、柯兴氏综合症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、甲状旁腺机能亢进、甲状旁腺机能减退症。  十
三、白血病、再生障碍性贫血者。  十
四、寄生虫病侵犯肺、脑、肝等重要器官,造成继发性损害,生活不能自理者。寄生虫病包括囊虫病、肺吸虫病、中华分枝睾吸虫病、丝虫病、血吸虫病等。  十
五、心、肝等重要脏器损伤或遗有严重功能障碍,各种重要脏器手术治疗后,遗有严重功能障碍、丧失劳动能力者。  十
六、消化器官及其腹部手术后有严重并发症,如重度粘连性肠梗阻,反复发作,不宜治愈者。  十
七、肺、肾、肾上腺等器官一侧切除,对侧仍有病变或有明显功能障碍者。  十
八、严重骨盆骨折合并尿道损伤,经治后在骨关节遗有运动功能障碍,或遗有尿道狭窄和尿路感染久治不愈者。  十
九、脑、脊髓外伤治疗后遗有痴呆、失语(包括严重语言不清),截瘫或一个肢体功能丧失、大小便不能控制、功能难以恢复者。  二
十、双上肢、双下肢、一个上肢和一个下肢因伤、病截肢或失去功能,不能恢复者。截肢指上肢在腕关节以上,下肢踝关节以上。失去功能指肢体强直、畸型、肌肉萎缩、上肢必须达到手不能提物,下肢必须达到足不能持重。  二十
一、双手完全失去功能或伤病致双手手指缺损六个以上者。且六个缺损的手指中有半数以上在指掌关节处离断,必须包括双拇指全失。  二十
二、两个以上主要关节(指肩、膝、肘髋)因伤病发生强直畸形,经治疗不见好转、相当于双下肢或双上肢或一个上肢和一个下肢丧失功能的程度,脊柱功能完全丧失者。  二十
三、各种恶性肿瘤经过治疗不见好转者。  二十
四、其他各类肿瘤,严重影响肌体功能而不能进行彻底治疗,或者全身状态不佳、肿瘤过大、肿瘤和主要脏器有严重粘连等原因而不能手术治疗或有严重后遗症。其他各类肿瘤系指各种良性肿瘤或暂时难以确定性质的肿瘤。不能进行彻底治疗的甲状腺瘤、胸腺瘤、支气管囊肿、纵膈肿瘤等肿瘤压迫推移脏器,影响呼吸循环功能者。严重的后遗症和癫痫、偏瘫、截瘫、胃痿、尿痿等。  二十
五、伤病后所致的双目失明或接近失明(指两眼视力均为一米内指数)。内耳伤、病所致的平衡失调,经治疗不能恢复者。  二十
六、上下颌伤、病经治疗后有语言不清、严重咀嚼障碍,两者同时存在者。  二十
七、经专科防治机构(省、市职业病防治院所)确定的
二、三期矽肺、煤矽肺、石棉肺;各种职业性中毒性肺病及其他职业病治疗后,遗有肢体瘫痪、癫痫、失语、痴呆、失明、精神病等,职业性放射线病所致主要脏器有严重损伤者。职业性中毒,系指在生产条件下,接触工农业毒物而引起的一种职业性疾病。  二十
八、同时患有两种(含两种)以上疾病,其中一种病情必须接近上述各项疾病程度。  二十
九、艾滋反应阳性者。  三
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重大疾病保险是集医学与保险于一体的复杂产品,在理赔时,其拒赔比例要比一般寿险产品高很多。以下是一些可能导致拒赔的原因: 1.未履行如实告知义务:投保人故意或因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任,但可以退还保险费。 2.重大疾病确诊日期恰好处于观察期内:保险公司为了防范逆选择风险,通常会设定观察期。如果在观察期内确诊重大疾病,保险公司可能会拒绝赔付。 3.所确诊的疾病不在保险责任范围内:不同的重大疾病保险产品的给付项目和给付标准都可能不同。如果所确诊的疾病不在保险责任范围内,保险公司将不会进行赔付。 4.不符合重大疾病定义的给付标准:在购买重大疾病保险前,投保人和被保险人需要了解产品的保障范围和重大疾病的定义。如果确诊的疾病不符合重大疾病定义的给付标准,保险公司将不会进行赔付。
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[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是,
1.参保患者到市外住院的报销政策:办理转诊备案的,个人先自付10%(未办理转诊备案的,个人先自付20%),剩余费用再按照医院标准(起付线1000元以上报销55%)报销。个人先自付的部分均不纳入居民基本医保报销范围和大病保险合规费用范围。参保患者应填写《临沂市基本医疗保险转市外住院备案表》,由转出医院、县区经办机构和转入医院填写意见。每次转院备案的有效期为3个月。患者在市内未签约直报医院以及市外医院住院,出院时个人先全额垫付住院费用,出院后再持有关材料,到参保地乡镇人社所办理手工报销。(时间要求:在一次性告知应提交材料、收齐材料后的30个工作日内完成手工报销。材料规定:身份证/社保卡或户口簿、发票原件、费用明细清单、病历复印件,以及市外转诊登记备案表、意外伤害等证明)。临沂市直属没有居民医保缴费、报销具体业务,提供政策支持及协调,您需要联系参保乡镇或(街道)人社所,详细了解报销政策。
2.城乡居民医疗保险实行大病报销政策,从2015年起,取消按病种补偿政策,采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
2.2015年全省居民大病保险起付标准为
1.2万元,个人负担的合规医疗费用
1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用
1.2万元以上(含
1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。达到大病报销标准的,到乡镇人社所统一办理报销(一站式),具体情况可以咨询所在乡镇人社所。
3.根据政府职能分工,低保不属于临沂市人力资源和社会保障局业务,我们不掌握其政策要求,建议联系民政部门了解情况。
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重大疾病保险,结合医学与保险,理赔拒赔率高。主要问题包括:未如实告知义务导致合同可能被解除,保险事故前不赔;诊断在观察期内,为防逆选,可能拒赔;疾病不在保障范围内或不符合赔付标准,保险公司概不负责。因此,购买前务必理解产品细节,明确疾病定义,以免无法理赔。
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当前法律体系中,对于颈腰椎病与保险业务中的赔偿争议之间的直接关联及具体赔偿条款尚未有明确规定。这导致在涉及颈腰椎病的保险索赔时,争议处理缺乏明确的法律依据。为了保障消费者权益,建议进一步完善相关法律法规,明确颈腰椎病在保险业务中的赔偿范围和条件,以提供更加清晰、公正的解决途径。
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[律师回复]   刑事诉讼法第六十条规定:对应当逮捕的犯罪嫌疑人、被告人如果患有严重疾病,可以采用取保候审的办法。何为“严重疾病”司法部、最高人民检察院、公安部1990年12月31日联合下发的《罪犯保外就医疾病伤残范围》  在服刑的罪犯有下列病残情况之一,且符合其他规定条件者,可准予保外就医:  
一、经精神病专科医院(按地区指定的司法鉴定医院)司法鉴定确诊的经常发作的各种精神病,如精神分裂症、躁狂忧郁症、周期性精神病等。  
二、各种器质性心脏病(风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心包炎、肺源性心脏病、先天性心脏病等),心脏功能在以上。  器质性心脏病所致的心律失常,如多发多源性期前收缩、心房纤颤、二度以上的房室传导阻滞等。心肌梗塞经治疗后,仍有严重的冠状动脉供血不足改变或合并症者。  
三、高血压病111期。  
四、空洞型肺结核、反复咯血,经两个疗程治疗不愈者,支气管扩张、反复咯血、且合并肺感染者。患有肺胸膜性疾病,同时存在严重呼吸功能障碍者,如渗出性胸膜炎、脓胸、外伤性血气胸、弥漫性肺间质纤维化等。  
五、各种肝硬变所致的失代偿期,如门静脉性肝硬变、坏死后肝硬变、胆汁性肝硬变、心源性肝硬变、血吸虫性肝硬变等。  
六、各种慢性肾脏疾病引起的肾功能不全,经治疗不能恢复者,如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、双侧肾结核、肾小动脉硬化等。  
七、脑血管疾病、颅内器质疾病所致的肢体瘫痪、明显语言障碍或视力障碍等,经治疗不愈者。脑血管疾病,如脑出血、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等。颅内器质疾病,如颅内肿瘤、脑脓肿、森林脑炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、严重颅脑外伤等。  
八、各种脊髓疾病及周围神经所致的肢体瘫痪、大小便失禁、生活不能自理者。各种脊髓疾病,如脊髓炎、高位脊髓空洞症、脊髓压迫症、运动神经元疾病。周围神经疾病,如多发性神经炎、周围神经损伤、治疗无效、生活不能自理者。  
九、癫痫频繁大发作,伴有精神障碍者。  
十、糖尿病合并心、脑、肾病变或严重继发感染者。  十
一、胶原性疾病造成脏器功能障碍,治疗无效者,如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多发动脉炎等。  十
二、内分泌腺疾病,难以治愈者,达到丧失劳动能力者,如脑垂体瘤、肢端肥大症、尿崩症、柯兴氏综合症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、甲状旁腺机能亢进、甲状旁腺机能减退症。  十
三、白血病、再生障碍性贫血者。  十
四、寄生虫病侵犯肺、脑、肝等重要器官,造成继发性损害,生活不能自理者。寄生虫病包括囊虫病、肺吸虫病、中华分枝睾吸虫病、丝虫病、血吸虫病等。  十
五、心、肝等重要脏器损伤或遗有严重功能障碍,各种重要脏器手术治疗后,遗有严重功能障碍、丧失劳动能力者。  十
六、消化器官及其腹部手术后有严重并发症,如重度粘连性肠梗阻,反复发作,不宜治愈者。  十
七、肺、肾、肾上腺等器官一侧切除,对侧仍有病变或有明显功能障碍者。  十
八、严重骨盆骨折合并尿道损伤,经治后在骨关节遗有运动功能障碍,或遗有尿道狭窄和尿路感染久治不愈者。  十
九、脑、脊髓外伤治疗后遗有痴呆、失语(包括严重语言不清),截瘫或一个肢体功能丧失、大小便不能控制、功能难以恢复者。  二
十、双上肢、双下肢、一个上肢和一个下肢因伤、病截肢或失去功能,不能恢复者。截肢指上肢在腕关节以上,下肢踝关节以上。失去功能指肢体强直、畸型、肌肉萎缩、上肢必须达到手不能提物,下肢必须达到足不能持重。  二十
一、双手完全失去功能或伤病致双手手指缺损六个以上者。且六个缺损的手指中有半数以上在指掌关节处离断,必须包括双拇指全失。  二十
二、两个以上主要关节(指肩、膝、肘髋)因伤病发生强直畸形,经治疗不见好转、相当于双下肢或双上肢或一个上肢和一个下肢丧失功能的程度,脊柱功能完全丧失者。  二十
三、各种恶性肿瘤经过治疗不见好转者。  二十
四、其他各类肿瘤,严重影响肌体功能而不能进行彻底治疗,或者全身状态不佳、肿瘤过大、肿瘤和主要脏器有严重粘连等原因而不能手术治疗或有严重后遗症。其他各类肿瘤系指各种良性肿瘤或暂时难以确定性质的肿瘤。不能进行彻底治疗的甲状腺瘤、胸腺瘤、支气管囊肿、纵膈肿瘤等肿瘤压迫推移脏器,影响呼吸循环功能者。严重的后遗症和癫痫、偏瘫、截瘫、胃痿、尿痿等。  二十
五、伤病后所致的双目失明或接近失明(指两眼视力均为一米内指数)。内耳伤、病所致的平衡失调,经治疗不能恢复者。  二十
六、上下颌伤、病经治疗后有语言不清、严重咀嚼障碍,两者同时存在者。  二十
七、经专科防治机构(省、市职业病防治院所)确定的
二、三期矽肺、煤矽肺、石棉肺;各种职业性中毒性肺病及其他职业病治疗后,遗有肢体瘫痪、癫痫、失语、痴呆、失明、精神病等,职业性放射线病所致主要脏器有严重损伤者。职业性中毒,系指在生产条件下,接触工农业毒物而引起的一种职业性疾病。  二十
八、同时患有两种(含两种)以上疾病,其中一种病情必须接近上述各项疾病程度。  二十
九、艾滋反应阳性者。  三
十、其他需保外就医的疾病。
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