当遇到保险拒赔怎么办

最新修订 | 2024-07-31
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专家导读 首先,确认风险是否在保险责任内。若在,而保险公司拒赔,可投诉或法律维权。注意交通事故理赔期限,修复完成或事故处理完毕后三个月内需提交理赔申请;保险公司通知领取赔款后一年内未领取,视为放弃权益。请确保不超时提交申请。
当遇到保险拒赔怎么办

一、当遇到保险拒赔怎么办

首先,您必须明确您所遭受的风险是否在合同规定的保险责任范围内。若风险确实在保险责任范畴之中,然而保险公司却拒绝赔偿的话,您有权向保险监督管理机构进行投诉,甚至诉诸法律途径解决争议。这里我们要提醒您注意一点,那就是关于交通事故理赔期限的问题。当您向保险公司提出索赔时,请务必确保没有超出理赔周期。

具体来说,自保险车辆修复并完成事故处理之日起,被保险人有三个月的时间内向保险公司提交理赔申请;或者自保险公司通知被保险人领取保险理赔款项之日起,一年以内未领取应得赔款的,将被视为自动放弃相关权益。

保险法》第二十三条

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

二、当遇到亲戚借钱不还时怎么办

在面对亲戚借钱而未能按时偿还这一问题时,建议首要采取温和且尊重的方式进行沟通并强调还款的必要性,同时明确提出具体的还款时间表以确保双方都能理解和遵循。若经过商议仍然无法取得满意结果,那么您需要积极收集与借贷相关的证据,例如书面借据或银行转账记录等以维护自己的合法权益。接下来,您可以向借款人发出正式的书面催告函,以提醒其及时履行还款义务。

然而,若对方依然拒绝还款,那么您可以考虑通过法律手段来解决这个问题,向当地法院提交民事诉讼申请。在此过程中,请务必注意诉讼时效仅有三年,超过期限将可能导致您失去胜诉的权利。

《中华人民共和国民法典》第五百一十一条

第四款:当事人履行期限不明确的,债务人可以随时履行,债权人也可以随时请求履行,但是应当给对方必要的准备时间。

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[律师回复] 第一种情形是,用人单位未依法缴纳工伤保险,并拒不支付工伤保险待遇的,工伤职工或近亲属申请先行支付的,需提供社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付工伤保险待遇的证明材料。
第二种情形是,涉及第三人责任的,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,需社会保险行政部门提供第三人不予支付医疗费用的证明材料。
如前所述,社会保险行政部门并不介入工伤职工或近亲属与用人单位的工伤保险待遇之争、侵权第三人的医疗费用之争。那为什么人社部却规定让社会保险行政部门出具用人单位拒不支付工伤保险待遇、侵权第三人不支付医疗费用的证明材料?本律师认为有两点理由:
一是社会保险行政部门具备出具相应的证明材料的条件。社会保险行政部门是负责工伤认定的部门,在工伤认定阶段,对工伤职工的伤害经过已经进行了调查核实,对用人单位是否认可工伤、是否进行了积极救治、第三人是否已经赔付医疗费用、相关人员的联系方式已经有了一定的掌握和了解,所以具备出具相应证明材料的条件。
二是把控工伤保险基金支付安全风险的需要。先行支付主要针对的是用人单位未依法缴纳工伤保险,用工伤保险基金先行支付工伤保险待遇后,社会保险经办机构还需向用人单位或者第三人追偿,这本身具有一定的风险。另外社会保险行政部门对工伤的事实已经进行了调查核实,可以有效避免骗保事件的发生。
由此可见,出具相应的证明材料属于社会保险行政部门的法定职责。在工伤职工或近亲属向社会保险行政部门提出申请时,社会保险行政部门应当出具相应的证明材料,如不出具,则构成行政不作为。
二、用人单位拒不支付工伤保险待遇的情形
这里的“拒不支付”指的是拒绝支付的含义。根据《工伤保险条例》的规定,用人单位未依法缴纳工伤保险的,应该由用人单位支付工伤保险待遇。申请先行支付的,多为用人单位未依法缴纳工伤保险,用人单位企图拖延或逃避应承担的法律责任。工伤职工或近亲属在不能及时得到救治和获取相应工伤待遇的情况下,无奈才申请工伤保险基金先行支付。
本律师建议以下几种情形可以认定为用人单位拒不支付工伤保险待遇的情形:
1、在工伤认定阶段,用人单位否认工伤的。
2、工伤认定后,用人单位提出行政复议和诉讼的。
3、工伤认定后,用人单位未提出行政复议和诉讼,但超过合理的期限没有支付工伤保险待遇的。
4、社会保险行政部门通知用人单位支付工伤保险待遇,用人单位明确表示不予支付,或未在通知的期限内支付的。

1、2种情形是用人单位不同意将职工的伤害认定为工伤,所以就不会依法向工伤职工或近亲属支付工伤保险待遇。第1种情形是社会保险行政部门在工伤认定阶段应该调查的事实,第2种情形社会保险行政部门是当事人,所以这两种情形是社会保险行政部门掌握的情况。
第3种情形的“合理期限”本律师认为应该为6个月。用人单位如对工伤认定不服,可以选择提起行政复议,或者提起行政诉讼。《行政复议法》规定提起行政复议的时限是2个月,《行政诉讼法》规定提起行政诉讼的时效为6个月,行政诉讼的时效要长于行政复议的时限。如果用人单位没有在规定的时间内提起行政复议或诉讼,又不支付工伤保险待遇的,可以视为拒不支付,社会保险行政部门据此可以出具不支付的证明材料。
第4种情形,是工伤职工或近亲属提出社会保险行政部门出具用人单位拒不支付工伤保险待遇的证明材料的申请后,社会保险行政部门可以通知用人单位限期支付,如果用人单位没有在通知的期限内支付的,可以视为拒不支付。
三、第三人不支付医疗费用的情形
在工伤案件中,由于第三人侵权造成的案件大量存在。比如职工在上下班途中,或因工外出期间,由于交通事故而受伤,被认定为工伤的。在涉及第三人侵权的情况下,工伤职工或近亲属可以同时要求第三人承担侵权责任,也可以向用人单位主张工伤保险待遇,但是并不能因此获取双倍的赔偿。根据前述规定,涉及第三人侵权的,申请工伤保险基金先予支付的范围仅限于医疗费用。所以,如果第三人已就医疗费用进行了赔偿,工伤保险基金则在该赔偿范围内不予先行支付。
本律师建议以下几种情形可以认定为第三人不支付医疗费用的情形:
1、工伤认定阶段,第三人明确表示不同意支付医疗费用的。
2、工伤职工或近亲属向法院提起诉讼,请求第三人承担侵权责任的。
3、社会保险行政部门通知第三人支付医疗费用,第三人明确表示不予支付,或未在通知的期限内支付的。
4、根据司法文书,可以认定第三人无法确定的。

1、2种情形是第三人不同意支付医疗费用的情况。第1种情形是社会保险行政部门在工伤认定阶段调查的事实。第2种情形是第三人不同意支付医疗费用,工伤职工或近亲属才提起诉讼进行索赔。如果工伤职工或近亲属向社会保险行政部门提供了法院受理案件的司法文书,就可认定第三人不同意支付医疗费用。
第3种情形,是工伤职工或近亲属提出社会保险行政部门出具第三人不支付医疗费用的证明材料的申请后,社会保险行政部门可以通知第三人限期支付,如果第三人没有在通知的期限内支付的,可以视为不支付,社会保险行政部门据此可以出具不支付的证明材料。
第4种情形,如果第三人无法确定,工伤职工或近亲属就无法从第三人方获取赔偿,因此由工伤保险基金先行支付医疗费用,能够使工伤职工或近亲属得到及时的救治和补偿。
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