保险公司不赔偿部分由谁出

最新修订 | 2024-08-07
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专家导读 保险是风险分散和转嫁的方式,但并非所有风险都能得到赔偿。不赔付的部分通常包括免赔额、超出保险责任范围的损失、明确排除的责任和故意制造的损失。这些情况下,保险公司不承担责任。被保险人需自行承担不赔付部分,如免赔额内的损失或故意制造的损失。有时,第三方也可能承担部分责任。
保险公司不赔偿部分由谁出

一、保险公司不赔偿部分由谁出

保险乃一种风险分散与转嫁的途径,保险公司依循保险合同所载之条款,对被保险人在指定范围内遭遇的风险予以承保,然而并非所有类型的风险均能获得保险公司的理赔补偿。因此,保险不赔付的部分究竟该由何方承担责任?

首先,保险未予赔付的部分大致涵盖以下几种情况:诸如根据保险合同特定规定的免赔额、保险责任范围之外的损失、保险合同明确列明的除外责任以及被保险人蓄意制造的损失等等。针对此类状况,保险公司将不予承担赔偿责任

其次,关于保险不赔付的部分,其责任应由被保险人自行承担。举例来说,若保险合同中已设定免赔额,则被保险人需自行承担免赔额之内的损失;倘若被保险人故意制造损失,则保险公司将不予承担赔偿责任,而责任应由被保险人自行承担。

最后,保险不赔付的部分亦有可能由第三方承担。

保险法》第五十七条规定:投保人对保险公司理赔决定不服的,可以依据保险合同约定或者与保险公司协商解决;协商不成的,可以申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。

二、保险公司不理赔怎么办

当保险公司拒绝赔偿之时,消费者可采取如下措施:

首先,消费者有权对保险公司因违反合约或违背法律而导致的拒赔行为,向当地的银保监会进行投诉反映;

其次,消费者亦有权利针对上述问题在当地法院提起诉讼,请求法院判令保险公司履行其理赔义务,从而保障自身合法权益。

《中华人民共和国保险法》第一百五十八条

国务院保险监督管理机构应当与中国人民银行、国务院其他金融监督管理机构建立监督管理信息共享机制。

保险监督管理机构依法履行职责,进行监督检查、调查时,有关部门应当予以配合。

保险作为一种有效的风险分散及转移手段,但并不是所有类型的风险皆可获得补偿。在某些特定情况下,保险公司将不对理赔负责,这通常涵盖了免赔额度、超越保险责任范畴的损失、明确列为除外责任的事项以及故意造成的损害等。在上述情况中,被保险人必须自行承担未获赔偿的那部分,例如免赔额度之内的损失或者是故意导致的损害。在某些时候,第三方亦可能需要分担部分的法律责任。

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  根据《工伤保险条例》第六十二条规定,用人单位没有参加工伤保险的,由用人单位按照规定的标准支付。
  《工伤保险条例》
  第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。
  职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
  治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。
  职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。
  工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。
  工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。
  第六十二条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的,由社会保险行政部门责令限期参加,补缴应当缴纳的工伤保险费,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。
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《社会保险法》
第三十八条 因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:
(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;
(二)住院伙食补助费;
(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;
(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;
(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;
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第三十九条 因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:
(一)治疗工伤期间的工资福利;
(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;
(三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。
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工伤药费报了一部分;剩余的一部分由谁来承担
[律师回复]
一、工伤医疗费报销  职工在工伤认定后,其发生的工伤医疗费用,凭工伤认定结论、出院小结复印件(包括:出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括:药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数,单价,每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章),由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。  
二、旧伤复发、康复治疗核准  工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的,填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》,凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见,由单位到医保经办机构(审核一部)核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的,由市劳动能力鉴定委员会确认。  
三、转诊转院  工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的,由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见,到医保经办机构(审核一部)核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付,治疗终结由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。  
四、个人医药费用报销  工伤职工报销个人医药费用的范围:已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用;经批准转到协议医疗机构以外就医的费用;工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗(只能在非营利性医疗机构)的费用;因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。  报销个人医药费用须报送下列资料:转诊转院审批手续,参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明,出院小结(包括:出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括:药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数,单价,每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章),由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。  
五、辅助器具配置核准与费用结算  工伤职工需要配置辅助器具的,凭劳动能力鉴定结论,填写《工伤职工配置辅助器具申请表》,协议医疗机构提出诊断意见,由单位到医保经办机构(审核一部)核准后,到协议辅助器具配置机构配置。  协议辅助器具配置机构配置费用,按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》,提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》,到医保经办机构(审核一部)审核结算。  
六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案  单位须报送下列资料办理备案手续:个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。  
七、一次性工伤待遇申领  一次性工伤待遇包括:一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论,填写《工伤保险待遇申领表》,到医保经办机构(帐户部)核定。  
八、供养亲属的待遇资格审核  单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论,填写《供养亲属资格核定表》,并提供供养亲属身份证明材料,到医保经办机构(帐户部)进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括:居民身份证或户口簿;工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料;民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。  
九、经常性待遇申领  工伤保险经常性待遇包括:一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论,供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》,到医保经办机构(帐户部)填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》,符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。  
十、经常性待遇资格年审  《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次,在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《贵阳市工伤保险待遇享受资格年审表》,凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明,由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构(帐户部)盖章确认。
因工伤造成面部损伤整容费由谁出?
[律师回复] 您好,关于因工伤造成面部损伤整容费由谁出?这个问题,我的解答如下,   对于整形手术费用是否应当由企业来承担的问题应当分两方面来考虑:
一、如果进行整形手术是在医疗救治和职业康复中是必须的,那么企业就应当承担该笔费用;
二、如果企业在对工伤者进行了医疗救治、经济补偿和职业康复之后,其整形手术并不是必须的,那么企业就不应当承担该笔费用。  相关法律可参考:  《中华人民共和国劳动法》第七十三条 劳动者在下列情形下,依法享受社会保险待遇:  
(一)退休;  
(二)患病、负伤;  
(三)因工伤残或者患职业病;  
(四)失业;  
(五)生育。  劳动者死亡后,其遗属依法享受遗属津贴。  劳动者享受社会保险待遇的条件和标准由法律、法规规定。  劳动者享受的社会保险金必须按时足额支付。  《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。  职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。  治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由社会保险行政部门会同卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。  职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。  工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。  工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。
离休干部去世后的抚恤金是由谁领
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死亡后被追认为烈士的一次性抚恤金为生前月基本工资(离退休费)80个月、因公死亡的可补40个月、因病死亡的可补20个月.至于丧葬费,要实行火葬才能领取,具体标准没有统一规定,一般是一次性补助3个月基本工资(离退休费),包干使用,多不用退少也不补.死者的遗属生活困难的可申请补助. 这个遗属是指死者供养的直系亲属,包括:死者的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹.子女,包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女,其中,婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女;父母,包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;兄弟姐妹,包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹.
在上述范围的人员,不是所有人都能申请的,如果是以死者工资或退休金为主要生活来源的,在死者死亡30日内符合下面条件之一,才有资格享受遗属生活补助费.
1、完全丧失劳动能力的;
2、死者的配偶男年满6周岁、女年满50周岁的;
3、死者的父母男年满60周岁、女年满50周岁的;
4、死者的子女未满16周岁的,或者满16周岁但仍在大中小学就读的;
5、死者的父母均已死亡,其祖父、外祖父年满60周岁,祖母、外祖母年满50周岁的;
6、死者的子女及其配偶已经死亡或完全丧失劳动能力,其孙子女、外孙子女未满16周岁的;
7、死者的父母均已死亡或完全丧失劳动能力,其兄弟姐妹未满16周岁的.
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