意外伤害保险拒赔部分怎么赔偿

最新修订 | 2024-08-07
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刘斌律师
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专家导读 遭遇意外伤害,保险公司拒赔部分事项时,投保方应依合同及法规提出异议。若保险公司不赔,可投诉至保险监督部门或诉诸法院。法院判决后,保险公司须全额赔偿;若违反,投保方可申请强制执行。
意外伤害保险拒赔部分怎么赔偿

一、意外伤害保险拒赔部分怎么赔偿

若不幸遭遇意外伤害且保险公司决定对部分理赔事项予以拒绝时,投保方应依据保险合同之各项规范条款以及相关法律法规,向该保险公司提出具体异议。若保险公司仍坚持不作出赔偿,投保方可向保险监督管理部门递交投诉报表,亦或是依法向当地人民法院提起诉讼,请求保险公司依照合约期限内的赔偿责任履行相应义务。倘若法院最终判定保险公司需承担赔偿责任,则保险公司有责任遵照判决书所认定的金额给予全额赔偿;如保险公司公然违反判决书所允诺的义务,投保者有权向法院申请强制执行

《中华人民共和国保险法》第二十三条

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

二、意外伤害保险是工伤保险

人身意外伤害保险并不等同于工伤保险。工伤保险所涵盖的风险主要集中在劳动者工作时间内或往返于企业与住址之间的过程中,如遇突发意外事件,可获得相应赔偿。

然而,商业性人身意外伤害保险则覆盖了任何在保险合同约定期间内发生的意外事故,不包含疾病住院治疗费用的理赔。

值得注意的是,工伤保险属企业团险范畴,投保和理赔事宜均应由企业的人力资源部门负责处理;而人身意外伤害保险则为个人自行购置的单项产品。

工伤保险条例》第十四条

职工有下列情形之一的,应当认定为工伤

(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六)在上下班途中,受到非本人主要责任交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

在遭遇突发的意外事故所导致的身体伤害之时,当保险公司对某些项目选择拒绝理赔之际,作为投保人,我们有权利按照双方签订的合同以及相关的法律法规来表达我们的反对意见。假如经过交涉之后,保险公司仍然坚持不予理赔,那么我们可以向当地的保险监管机构进行投诉,或者直接将其诉诸于法庭。一旦法院作出了公正的裁决,保险公司就必须无条件地全额支付赔偿金;如果他们违反了这一规定,投保人有权申请强制执行。

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用人单位给我购买的意外伤害保险,保险公司可以拒赔么
[律师回复] 【法律意见】 团体意外险的被保险人为员工本身,也就是说,员工若遇到意外,在保障范围内,保险公司会给员工本身进行赔偿,不是给单位或企业。团体意外险是本质为意外保险,由于为多人购买,所以又叫团险。一般为企业当做员工福利为员工购买,保障责任一般为,意外身故,意外医疗,职业病,工伤补偿等。不同产品保障内容不同,以上为参考。投保团体意外伤害保险,除一般应保管好保险合同、履行好如实告知义务、索赔注意单证齐全等各种保险常规知识外,还需要注意以下几个点: 一是投保团意险前后应采用适当方式向员工明确宣示。经常听见有人说,人死了,残废了,钱还有什么用,但在实际生活中,发生人死亡、伤残的意外事故后,解决问题的焦点恰恰集中在钱赔多少的事情上。因此明确进行这是增进职工福利的宣示,是必要和合适的,体现了管理层对员工的关怀和爱护。 二是需提供投保员工人数、职业或工种、保额需求或费用预算等信息;需填写投保书、提供员工清单、通过现金或支票缴费; 三是投保后被保险员工人数或工种发生变化,应于10日内书面通知保险公司,对相关事项进行合同批改处理,避免因工作疏忽,造成不必要的理赔纠纷。四是要明确指定受益人。主要是身故保险金受益人。没有指定受益人,该保险金按法定继承程序分割。明确指定受益人,可以减少事后处理的精力。投保后,要求变更受益人,应及时书面告知保险公司。
面部伤害赔偿
[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是, 面部轻伤害赔偿标准 脸部轻伤害鉴定标准建议您参考以下内容: 根据人体轻伤鉴定标准: 第十三条 颧骨骨折或者上、下颌骨骨折;颞下颌关节损伤至张口度(上下切牙切缘间距)小于3厘米。 第十四条 面部软组织单个创口长度达3。5厘米(儿童达3厘米),或者创口累计长度达5厘米(儿童达4厘米)或者颌面部穿透创。 第十五条 面部损伤后留有明显瘢痕,单条长3厘米或者累计长度达4厘米;单块面积2平方厘米或者累计面积达3平方厘米;影响面容的色素改变6平方厘米。 第十六条 面神经损伤致使部分面肌瘫痪影响面容及功能的。 第十七条 颈部软组织单个创口长度达5厘米或者累计创口长度达8厘米。 未达到上款规定但有运动功能障碍的。 第十八条 颈部损伤出现窒息征象的。 第十九条 颈部损伤及甲状腺、咽喉、气管或者食管的。 相关知识: 最高人民 最高人民检察院 公安部 司法部 法(司)[1990]6号 人体轻伤鉴定标准(试行) 第一章 总 则 第一条 本标准根据《中华人民共和国刑法》有关规定,以医学和法医学的理论与技术为基础,结合法医检案的实践经验制定,为轻伤鉴定提供根据。 第二条 轻伤是指物理 最高人民 最高人民检察院 公安部 司法部 法(司)[1990]6号 人体轻伤鉴定标准(试行) 第一章 总 则 第一条 本标准根据《中华人民共和国刑法》有关规定,以医学和法医学的理论与技术为基础,结合法医检案的实践经验制定,为轻伤鉴定提供根据。 第二条 轻伤是指物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体,造成组织、器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍,尚未构成重伤又不属轻微伤害的损伤。 第三条 鉴定损伤程度,应该以外界因素对人体直接造成的原发性损伤及后果为依据,包括损伤当时的伤情、损伤后引起的并发症和后遗症等,全面分析,综合评定。 第四条 鉴定人应当由法医师或者具有法医学鉴定资格的人员担任;也可以由司法机关聘请或者委托的主治医师以上人员担任。 鉴定人有权了解案情、调阅案卷、病历和勘查现场,有关单位有责任予以配合。 鉴定人必须坚持实事求是的原则,应用科学的检测方法,保守案件秘密,遵守有关法律规定。 第二章 头颈部损伤 第五条 帽状腱膜下血肿; 头皮撕脱伤面积达20平方厘米(儿童达10平方厘米);头皮外伤性缺损面积达10平方厘米(儿童达5平方厘米)。 第六条 头皮锐器创口累计长度达8厘米,儿童达6厘米;钝器创口累计长度达6厘米,儿童达4厘米。 第七条 颅骨单纯性骨折。 第八条 头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘。 第九条 眼损伤 (一)眼睑损伤影响面容或者功能的; (二)眶部单纯性骨折; (三)泪器部分损伤及功能障碍; (四)眼球部分结构损伤,影响面容或者功能的; (五)损伤致视力减退,两眼矫正视力减退至0.7以下(较伤前视力下降0.2以上),单眼矫正视力减退至0.5以下(较伤前视力下降0.3以上);原单眼为低视力者,伤后视力减退一个级别。 视野轻度缺损; (六)外伤性斜视。 第十条 鼻损伤 (一)鼻骨粉碎性骨折,或者鼻骨线形骨折伴有明显移位的; (二)鼻损伤明显影响鼻外形或者功能的。 第十一条 耳损伤 (一)耳廓损伤至明显变形;一侧耳廓缺损达一耳的百分之 十,或者两侧耳廓缺损累计达一耳的百分之十五; (二)外伤性鼓膜穿孔; (三)外耳道损伤致外耳道狭窄; (四)耳损伤造成一耳听力减退达41分贝,两耳听力减退达30分贝。 第十二条 口腔损伤 (一)口唇损伤影响面容、发音或者进食; (二)牙齿脱落或者折断2枚以上; (三)口腔组织、器官损伤,影响语言、咀嚼或者吞咽功能的; (四)涎腺损伤伴有功能障碍。 第十三条 颧骨骨折或者上、下颌骨骨折;颞下颌关节损伤至张口度(上下切牙切缘间距)小于3厘米。 第十四条 面部软组织单个创口长度达 3.5厘米(儿童达3厘米),或者创口累计长度达5厘米(儿童达4厘米)或者颌面部穿透创。 第十五条 面部损伤后留有明显瘢痕,单条长3厘米或者累计长度达4厘米;单块面积2平方厘米或者累计面积达3平方厘米;影响面容的色素改变6平方厘米。 第十六条 面神经损伤致使部分面肌瘫痪影响面容及功能的。 第十七条 颈部软组织单个创口长度达5厘米或者累计创口长度达8厘米。 未达到上款规定但有运动功能障碍的。 第十八条 颈部损伤出现窒息征象的。 第十九条 颈部损伤及甲状腺、咽喉、气管或者食管的。 第三章 肢体损伤 第二十条 肢体软组织挫伤占体表总面积百分之六以上。 第二十一条 肢体皮肤及皮下组织单个创口长度达10厘米(儿童达8厘米)或者创口累计总长度达15厘米(儿童达12厘米);伤及感觉神经、血管、肌腱影响功能的。 第二十二条 皮肤外伤性缺损须植皮的。 第二十三条 手损伤 (一)1节指骨(不含第2至5指末节)粉碎性骨折或者2节指骨线形骨折; (二)缺失半个指节; (三)损伤后出现轻度挛缩、畸形、关节活动受限或者侧方不稳; (四)舟骨骨折、月骨脱位或者掌骨完全性骨折。 第二十四条 足损伤 (一)2节趾骨骨折; (二)缺失1个趾节; (三) 庶骨2节骨折;跗骨、距骨、跟骨骨折;踝关节骨折或者 庶跗关节脱位。 撕脱骨折除外。 第二十五条 四肢长骨骨折;膑骨骨折。 第二十六条 肌体大关节脱位、关节韧带部分撕裂、半月板损伤或者肢体软组织损伤后瘢痕挛缩致关节功能障碍。 第四章 躯干部和会损伤 第二十七条 躯干部软组织挫伤比照第二十条。 第二十八条 躯干部创口比照第二十一条。 第二十九条 躯干部穿透未伤及内脏器官或者重要血管、神经的。 第三十条 胸部损伤引起气胸、血胸或者较大面积的单纯性皮下血肿,未出现呼吸困难。 第三十一条 胸部受挤压,出现窒息征象。 第三十二条 肩胛骨、锁骨或者胸骨骨折;胸锁关节或者肩锁关节脱位。 第三十三条 肋骨骨折(一处单纯性肋骨线形骨折除外)。 第三十四条 女性损伤导致一侧明显变形或者部分缺失;一侧乳腺导管损伤。 第三十五条 腹部闭合性损伤确证胃、肠、肝、脾或者胰损伤。 第三十六条 外伤性血尿(显微镜检查红细胞>10/高倍视野)持续时间超过二周。 第三十七条 会软组织挫伤达10平方厘米(儿童酌减)或者血肿二周内不能完全吸收的。 第三十八条 挫伤致排尿困难;部分缺损、畸形、阴囊撕脱伤、阴囊血肿、鞘膜积血;一侧脱位、扭转或者萎缩。 第三十九条 会阴、阴囊创口长度达2厘米;创口长度达1厘米。 第四十条 外伤性肛裂、肛瘘或者肛管狭窄。 第四十一条 撕裂伤、子宫或者附件损伤。 第四十二条 损伤致孕妇难免流产。 第四十三条 外伤性脊柱骨折或者脱位;外伤性椎间盘突出;外伤影响脊髓功能,短期内能恢复的。 第四十四条 骨盆骨折。 第五章 其他损伤 第四十五条 烧、烫伤 (一)烧烫伤占体表面积 浅Ⅱ度5%以上(儿童3%以上); 深Ⅱ度2%以上(儿童1%以上); Ⅲ度0.1%以上。 (二)头、手、会Ⅱ度以上烧烫伤,影响外形、容貌或者活动功能的。 (三)呼吸道烧烫伤。 第四十六条 冻伤比照本标准相关条文。 第四十七条 电烧伤当时伴有意识障碍或者全身抽搐。 第四十八条 损伤致异物存留深部软组织内。 第四十九条 各种损伤出血出现休克前期症状体征的。 第五十条 多部位软组织挫伤比照第二十条。 第五十一条 多部位软组织创伤比照第二十一条。 第五十二条 其他物理性、化学性、生物性损伤,致人体组织、器官结构轻度损伤或者部分功能障碍的比照本标准相关条文。 第六章 附 则 第五十三条 多种损伤均未达本标准的,不能简单相加作为轻伤。若有三种(类)损伤均接近本标准的,可视具体情况,综合评定。 第五十四条 本标准所定各种数据冠有“以上”或者“以下”的均含本数。 第五十五条 本标准适用于《中华人民共和国刑法》规定的伤害他人身体健康的法医学鉴定。 第五十六条 本标准自一九九○年七月一日起试行。
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[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 故意伤害他人身体的,构成故意伤害罪,故意伤害罪处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯故意伤害罪的,致人重伤的,处三年以上十年以下有期徒刑;致人死亡或者特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的,处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。
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3、受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿第1条规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
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