保险公司不报销自费药由谁起诉

最新修订 | 2024-08-22
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孟理昕律师
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专家导读 若险种含自费药品保障,且事故非免责范围,保险公司拒赔不合理。被保险人或受益人应沟通并争取合理理赔方案。无果可投诉保监会或提起诉讼。合理必要费用,无论医保与否,保险公司均须按约赔偿。若险种不含自费药品保障,费用自担。医疗费用赔偿依据病情、诊断证明及相关凭证确定。
保险公司不报销自费药由谁起诉

一、保险公司不报销自费药由谁起诉

根据我国法律法规的明确规定,只要是在治疗过程中所产生的合理且必需的费用支出,无论是否属于医保用药范畴,保险公司均须按照约定履行赔偿义务。

然而,如果被保险人所投保的险种并未涵盖自费药品的保障责任,那么保险公司对该部分费用不予理赔也是合法合规的,这笔费用将由被保险人自行承担。

根据最高人民法院的相关司法解释,医疗费用赔偿金额应当依据患者的病情及诊断证明,同时结合医疗机构开具的住院费、药物费等相关凭证来加以确定。因此,在实际治疗过程中,无论是医保用药还是非医保用药,只要是合理且必需的费用支出,保险公司都必须按照合同约定进行赔付。

《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

二、保险公司不理赔怎么办

当保险公司拒绝赔偿之时,消费者可采取如下措施:

首先,消费者有权对保险公司因违反合约或违背法律而导致的拒赔行为,向当地的银保监会进行投诉反映;

其次,消费者亦有权利针对上述问题在当地法院提起诉讼,请求法院判令保险公司履行其理赔义务,从而保障自身合法权益。

《中华人民共和国保险法》第一百五十八条

国务院保险监督管理机构应当与中国人民银行、国务院其他金融监督管理机构建立监督管理信息共享机制。

保险监督管理机构依法履行职责,进行监督检查、调查时,有关部门应当予以配合。

根据我国法律法规的明确规定,只要是在治疗过程中所产生的合理且必需的费用支出,无论是否属于医保用药范畴,保险公司均须按照约定履行赔偿义务。

然而,如果被保险人所投保的险种并未涵盖自费药品的保障责任,那么保险公司对该部分费用不予理赔也是合法合规的,这笔费用将由被保险人自行承担。

根据最高人民法院的相关司法解释,医疗费用的赔偿金额应当依据患者的病情及诊断证明,同时结合医疗机构开具的住院费、药物费等相关凭证来加以确定。因此,在实际治疗过程中,无论是医保用药还是非医保用药,只要是合理且必需的费用支出,保险公司都必须按照合同约定进行赔付。

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什么是申请撤销仲裁裁决?
或裁或审制度是仲裁法基本制度之
一,是指当事人选择解决争议途径时,在仲裁与审判中只能二者取其一的制度。当事人选择了以仲裁途径解决争议,就不可以再选择诉讼;当事人若选择了诉讼就不可以同时选择仲裁。
由于仲裁实行或裁或审制度,当事人双方达成仲裁协议后,一方当事人不信守协议向,另一方当事人在实质性答辩之前,可以向提出管辖权异议,只要仲裁协议合法有效,就会裁定驳回,该争议仍应由仲裁解决。当然,如果当事人首次开庭前未提出管辖权异议的,那么就表示当事人已放弃仲裁协议,人民就可以继续审理。
仲裁庭作出的仲裁裁决具有终局性,一经作出即约束双方当事人,不得随意更改。为了保证仲裁机构裁决的正确性和合法性,保护当事人的合法权益,使得错误的而又具有法律效力的裁决得到纠正,《仲裁法》赋予人民对仲裁裁决的司法监督权,允许人民在出现法定情形时撤销仲裁裁决。
但是,撤销仲裁裁决应当由当事人提出申请,人民一般不主动行使司法监督权而撤销裁决(除非仲裁裁决违背社会公共利益)。我国《仲裁法》
第五十八条规定,当事人提出证据证明仲裁裁决有下列情形之一的,可以向仲裁委员会的中级人民申请撤销裁决:
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(2)裁决的事项不属于仲裁协议的范围或者仲裁委员会无权仲裁的;
(3)仲裁庭的组成或者仲裁的程序违反法定程序的;
(4)裁决所依据的证据是伪造的;
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此外,《仲裁法》还对涉外仲裁的撤销裁决事项作出了这样的特别规定:当事人提出证据证明涉外仲裁裁决有《民事诉讼法》
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从上述规定可以看出,当事人申请撤销仲裁裁决一般限于仲裁程序上的缺陷或者仲裁员的不正当行为,对裁决实体问题错误申请撤销裁决有着非常严格的条件限制(对于涉外仲裁裁决,实体问题根本不能构成申请撤销裁决的理由)。并且,申请撤销仲裁裁决的当事人要承担裁决有法定撤销事由的举证责任。需要注意的是,《仲裁法》对当事人申请撤销裁决的期限作出了明确规定,即应当自收到裁决书之日起六个月内提出。超过此期限,人民则不再受理当事人撤销裁决的申请。因此,裁决具有法律规定可以撤销情形的,当事人一定要在法律规定的上述有效期限内向人民提出申请。
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