在保险理赔过程中,出现拒绝给付情况的原因往往包括以下几点:
首先,保险事故并未在保险责任范围内发生;
其次,即使事故属于保险责任范畴,若对应于保单中明确列出的除外责任事项,该种情况下保险公司亦有权拒绝赔付;
最后,如果被保险人存在法定的免赔事件行为,也就是符合《保险法》中的保险人免责事项定义,同时满足下列五个方面内容:
A.未尽告知职责。在保险法颁布实施的第16条法规中有详细描述:投被保险人故意隐瞒事实真相,未能履行如实告知义务的,保险人有权解除保险合同,且对于保险合同解除之前所发生的保险事故,无需承担任何赔偿或者给付保险金的责任,同时也不会退还已缴纳的保险费用。
然而,如果是由于投被保险人的过失导致未能履行如实告知义务,并且对保险事故的发生产生了严重影响的话,那么保险人同样有权解除保险合同,但是在此之前所发生的保险事故,保险人仍然需要承担相应的赔偿或者给付保险金的责任,只不过可以选择退还已经缴纳的保险费用。
B.保险欺诈。如果投被保险人、被保险人或者受益人存在欺诈行为,保险人同样有权解除保险合同,且对于保险合同解除之前所发生的保险事故,无需承担任何赔偿或者给付保险金的责任。
《保险法》第27条被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的,保险人有权解除保险合同,并不退还保险费。
二、工伤保险不赔的项目有哪些
倘若员工存在如下情况之一,那么工伤保险将无法为其提供赔偿保障:醉酒或是滥用药物;蓄意违反法律;以及自我伤残或寻找结束生命等行为。当职工因为工作原因遭受意外伤害或者患有职业疾病,并且经过详细的工伤认定程序后,方可享有相应的工伤保险待遇。而在这其中,若经过专业的劳动能力鉴定结果显示当事人已经失去劳动能力,则可享受到残疾待遇的优待。对于工伤认定以及劳动能力鉴定手续,整个过程应该力求简洁明了,易于操作与执行。
《工伤保险条例》第十六条
职工符合本条例第十四条、第十五条的规定,但是有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:
(一)故意犯罪的;
(二)醉酒或者吸毒的;
(三)自残或者自杀的。
在保险理赔过程中,出现拒绝给付情况的原因往往包括以下几点:
首先,保险事故并未在保险责任范围内发生;
其次,即使事故属于保险责任范畴,若对应于保单中明确列出的除外责任事项,该种情况下保险公司亦有权拒绝赔付;
最后,如果被保险人存在法定的免赔事件行为,也就是符合《保险法》中的保险人免责事项定义,同时满足下列五个方面内容:
A.未尽告知职责。在保险法颁布实施的第16条法规中有详细描述:投被保险人故意隐瞒事实真相,未能履行如实告知义务的,保险人有权解除保险合同,且对于保险合同解除之前所发生的保险事故,无需承担任何赔偿或者给付保险金的责任,同时也不会退还已缴纳的保险费用。
然而,如果是由于投被保险人的过失导致未能履行如实告知义务,并且对保险事故的发生产生了严重影响的话,那么保险人同样有权解除保险合同,但是在此之前所发生的保险事故,保险人仍然需要承担相应的赔偿或者给付保险金的责任,只不过可以选择退还已经缴纳的保险费用。
B.保险欺诈。如果投被保险人、被保险人或者受益人存在欺诈行为,保险人同样有权解除保险合同,且对于保险合同解除之前所发生的保险事故,无需承担任何赔偿或者给付保险金的责任。
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