医院事后补录病历应否承担赔偿责任

最新修订 | 2024-03-02
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专家导读 隐匿、拒绝提供、伪造、篡改、销毁病历,推定院方有过错。患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。3、伪造、篡改或者销毁病历资料。
医院事后补录病历应否承担赔偿责任

2010年8月7日,惠某夫妇的女儿因“严重头晕、眼花”,经120急救车接诊至某医院处,先被安排入住保健科病区,次日下午转入重症监护室,后在急救室内死亡。惠某夫妇认为被告在诊疗、护理以及抢救过程中发生严重失误致原告之女死亡,给原告带来巨大痛苦,要求被告赔偿医疗费死亡赔偿金丧葬费精神损害抚慰金等经济损失。医院持住院病历辩称其诊疗护理行为无过错,拒绝赔偿。原告以该院所持病历为虚假病例为由,坚持要求该院承担全部赔偿责任。

法院经审理查明,被告提交的病历,有部分医生未在医嘱处签名,而病历中医嘱处签名的治疗医生在救治患者的一个小时内却未在治疗现场;有部分病历系治疗医生事后补录,并一次性打印形成,该病历不能保证是对惠某夫妇女儿治疗、抢救过程的真实记录。

【审理】

东港区法院经审理后认为,病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结,是认定案件事实、明确责任的最重要依据,客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求,医院必须按照相关法律规定真实、全面地记录对患者诊治的整个过程。但医院提供的病历存在瑕疵,其真实性不能确定。最后,法院推定医院对的诊疗行为存在过错,应对该患者死亡承担赔偿责任,故判决医院赔偿惠某夫妇各项损失共计40余万元。

【评析】

一、只要存在过错,医疗机构就应承担赔偿责任

按照原来《医疗事故处理条例》规定,医疗争议案件须经医疗鉴定委员会鉴定,构成医疗事故才赔偿。不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。

2010年7月1日《民法典》实施后,其第一千二百一十八条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”,该法的实施对医疗损害责任作出新的规定,“医疗行为与损害结果之间的因果关系”不再是医方承担责任的前提条件。患者受到损害,医疗机构只要有过错,就要承担赔偿责任。

二、隐匿、拒绝提供、伪造、篡改、销毁病历,推定院方有过错

过去,个别医疗机构往往采取隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料,以及伪造、篡改或者销毁病历资料的方式来规避责任。这种做法不仅加剧了医患对立,也在一定程度上损害了法律的公平正义。

《民法典》第一千二百二十二条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”本条推定过错加大了医院的赔偿责任,凡医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料,以及伪造、篡改或者销毁病历资料,患者因此受到损害的,法院就可以此来直接推定医疗机构有过错,并判决医疗机构承担责任。

本案中,被告提交的病历有部分医生未在其所下医嘱处签名,主治医生在救治患者的一个小时内未在治疗现场,但病历中却有其签名的医嘱,还有部分病历系被告医生事后补录,病历本身根本无法客观真实反映诊疗经过,那么其也就失去了其作为证据的效力,也无法作为鉴定依据,所以应当认定该份病历存在伪造情形,推定医院承担全部责任。

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(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的
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1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。  
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。  
3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。  
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。  
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。  主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。  主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。  科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。  
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。  
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。  
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。  
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1、县以上医院出具“医疗诊断材料”原件一份。
2、劳动鉴定表或鉴定结论书原件一份
3、身份证原件和复印件一份,复印件加盖单位公章
4、福建参保人员基本养老金领取资格认定表一式三份,加盖单位公章
5、单位公示回执单一份,加盖单位公章
6、个人申请报告一份,加盖单位公章
7、原国有、集体企业职工的人事档案原件,及档案中招工登记表或大中专毕业生就业报到证、应征入伍登记表复印件(加盖公章)一份
8、职工养老保险手册原件、复印件(加盖公章)各一份,若办理过双确认或政策性补缴的须提供确认表、政策性补缴表原件、复印件(加盖公章)各一份
9、原国有、集体企业解除劳动关系协议书复印件一份,加盖单位公章
10、原国有、集体企业职工解除劳动关系后重新就业,与新单位签订一年以上劳动合同并在新就业单位参加养老保险的,须提供与新单位签订的劳动合同原件一份1
1、单位有托管的附托管协议书复印件一份,加盖单位公章病退办理流程
1.受理(初审):窗口受理人当场审查提交材料是否齐全,对申请材料齐全的,出具初审意见,报复核
2.核准(审批):审批人员对材料进行审核,作出核准决定。扩展资料:哪些病可办理病退?
1.各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等,经治疗后遗有下列情况之一:
(1)单肢瘫,肌力2级以下(含2级)。
(2)两肢或三肢瘫,肌力3级以下(含3级)。
(3)双手或双足全肌瘫,肌力2级以下(含2级)。
(4)完全性(感觉性或混合性)失语。
(5)非肢体瘫的中度运动障碍。
2.长期重度呼吸困难。
3.心功能长期在Ⅲ级以上。左室疾患左室射血分数≤50。
4.恶性室性心动过速经治疗无效。
5.各种难以治愈的严重贫血,经治疗后血红蛋白长期低于6克分升以下(含6克分升)。
6.全胃切除或全结肠切除或小肠切除34。
7.慢性重度肝功能损害。
8.不可逆转的慢性肾功能衰竭期。
9.各种代谢性或内分泌疾病、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所导致心、脑、肾、肺、肝等一个以上主要脏器严重合并症,功能不全失代偿期。
10.各种恶性肿瘤(含血液肿瘤)经综合治疗、放疗、化疗无效或术后复发。
1
1.一眼有光感或无光感,另眼矫正视力﹤0.2或视野半径≤20度。
1
2.双眼矫正视力﹤0.1或视野半径≤20度。
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3.慢性器质性精神障碍,经系疗2年仍有下述症状之一,并严重影响职业功能:痴呆(中度智能减退),持续或经常出现的妄想和幻觉,持续或经常出现的情绪不稳定以及不能自控的冲动攻击行为。
1
4.精神分裂症,经系疗5年仍不能恢复正常偏执性精神障碍,妄想牢固,持续5年仍不能缓解,严重影响职业功能。
1
5.难治性的情感障碍,经系疗5年仍不能恢复正常,男性年龄50岁以上(含50岁),女性45岁以上(含45岁),严重影响职业功能。
1
6.具有明显强迫型人格发病基础的难治性强迫障碍,经系疗5年无效,严重影响职业功能。
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7.符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》1至4级。
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