医疗纠纷协议格式范本是怎样的?

最新修订 | 2024-06-26
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王颖律师
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专家导读 医疗纠纷协议格式范本包括1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。2、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。3、赔偿款给付时间。
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一、《医疗纠纷协议》范本

医疗纠纷处理协议书

甲方:××××××××医院

乙方(患方):

患者基本情况:

姓名:

性别:

年龄:

住址:

住院号:

患者 于 年 月 日在甲方住院,诊断为:⑴ ⑵ 。住院 天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为 是甲方造成的。

甲方认为 。

经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金丧葬费精神损害抚慰金等共计 元。

三、赔偿款给付时间:

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金 元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报 卫生局一份。

甲方:

乙方:

见证律师(或公证):

年 月 日

二、医疗纠纷的注意事项

(一)归责原则

1、医疗纠纷通常是由医疗过错和过失引起的。医疗过失是医务人员在诊断护理过程中所存在的失误。医疗过错是指医务人员在诊疗护理等医疗活动中的过错。这些过错往往导致病人的不满意或造成对病人的伤害,从而引起医疗纠纷。

2、除了由于医疗过错和过失引起的医疗纠纷外,有时,医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误,仅仅是由于患者单方面的不满意,也会引起纠纷。这类纠纷可以是因患者缺乏基本的医学知识,对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的,也可以是由于患者的毫无道理的责难而引起的。亦有人称之为医疗侵权纠纷,即医疗服务的提供者与接受者之间对医疗行为及其后果是否侵权及侵权责任的争议。

3、2月24日,国家卫生计生委医政医管局介绍,2015年在总的诊疗人次增加的情况下医疗纠纷的数量继续下降,严重的伤医和医闹事件总体趋势是减少的。据初步统计,在2015年是全国人民调解的处理纠纷是7.1万起,调解成功率在85%以上,2015年在总的诊疗人次增加的情况下医疗纠纷的数量是继续下降的。

(二)医疗纠纷解决途径

医疗民事纠纷与其他民事纠纷一样,属于平等主体之间的财产关系和人身关系,属民法的调整范畴。根据 “私法自治”的原则,通常情况下,国家不予干预,因此,双方当事人可以就医疗纠纷进行协商,也可以进行民间调解和行政调解,从理论上讲,医疗合同纠纷也可进行仲裁解决,但仲裁解决医疗纠纷还不受重视。国家对医疗民事纠纷的干预表现为民事诉讼,需要当事人起诉才能发生。也可以申请卫生行政部门解决。

以上就是小编为您提供的《医疗纠纷协议》格式范本和相关介绍了。一般来说,您在和医院协商成功后就可以签订协议书了。小编提醒,您在签订协议时,一定要对双方责任分配,赔偿金以及支付方式等详细进行约定,不能粗心大意。若是您不知道如何撰写,委托专业的医疗律师来帮助您处理问题也是不错的选择。

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医疗纠纷赔偿协议的格式
[律师回复] 对于这个问题,解答如下, 医疗赔偿协议书 甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号: 疾病诊断: 治疗结果: 二、方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 1 1、精神损害抚慰金:元; 1 2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:元(不超过2人) 合计:元 偿款给付时间: 违约责任 其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方: 乙方: 代理人: 代理人: 日期: 日期: 见证人: 日期: 二、医疗纠纷调解协议书 甲方:医院 乙方(患者或患者近亲属): 患者基本情况: 姓名:性别:年龄:住址:住院号: 经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议: 甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 甲方自愿赔偿乙方: 甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。 本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。 甲方: 乙方: 年月日 三、医疗纠纷赔偿调解协议 甲方:某医院 乙方:××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。 第一条本协议相关数据如下: 某市200×年度职工平均工资:元。 某市200×年度城镇居民平均生活费:元。 某市城镇居民最低生活保障金:元。 第二条赔偿项目及计算方法(略) 第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方:×××医院 乙方: 代表: 日期: 日期: 四、医疗纠纷赔偿调解书 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗, 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下: 某市200×年度职工平均工资: 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费: 元。 某市城镇居民最低生活保障金: 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份, 甲、乙双方各执一份, 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方:×××医院 乙方: 代表: 日期:
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我的朋友家里发生了继承纠纷,想要写一份起诉书,我想咨询一下代位继承纠纷起诉状范本格式如何写?
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原告:李_________,女,_______年_____月______日出生,汉族,原籍______省______县,农民,现住______省______县_______乡______村。
被告:李_________,男,_______年_____月______日出生,汉族,原籍______省______县,农民,现住______省______县_______乡______村。
被告:李_________,男,_______年_____月______日出生,汉族,原籍______省______县,农民,现住______省______县_______乡______村。
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请求法院保护妇女合法继承权,判令二被告返还应由原告合法继承的全部财产,即所有遗产的三分之一。全部遗产清单附后。
事实与理由:
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证据和证据来源,证人姓名和住址:
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二被告将李______遗留的四间房屋卖掉,有买房人朱_______可以证实,他住在_______省_______县_____乡_____村。
此致
______省______县______人民法院
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医疗纠纷被告上诉状格式是该怎样的
[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是, 医疗纠纷被告上诉状格式是怎样的
上诉人:单位名称________(要写全称),地址________,联系电话________,法定代表人(负责人):姓名____,职务____。
被上诉人:姓名____,性别____,出生年月____,民族____,工作单位____,职业____,住址________,联系电话________。
上诉人因_____一案,不服____人民__年_月_日(__)民初字第_号民事判决(裁定)书,现提出上诉。
上诉请求:
1、________________
2、________________
事实和理由:
__________________________。
此致
______市中级人民
上诉人:______
___年___月___日
附:
1、本状副本__份;
2、证据材料一部。
患者在医疗纠纷发生后如何取证以加强自我保护?

一,医疗纠纷发生后,首先要保存好手中现有的能证明存在医疗服务合同关系的证据,比如患者手中的门诊病历、药费单据、各种检查诊断证明等材料。

二,如果医疗纠纷是因为“疑似输液、输血、注射、药物”等引起不良后果导致的,则患者应当立即要求医疗机构与患者共同对治疗使用的剩余药物、液体及治疗使用的针管、注射器具材料等“现场实物”进行封存。如果封存的“现场实物”由医疗机构保管,则必须由患者或医院代表共同对封存实物进行签字盖章;如果需要检验的,也应当由双方共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验。在封存过程中发生争议时,患者应该及时向当地的卫生行政主管部门反映,以便在卫生行政主管部门的干涉和见证下进行封存和保管工作。

三,如果患者是住院治疗的,则应当注意对病历复印和封存。根据医疗机构的诊疗惯例,门诊病历及相关的检查影像资料由患者本人携带和保存,该部分资料一般不存在复印和封存的问题。需要强调的是,对患者住院病历的复印和封存问题。医疗纠纷发生后,为防止医疗机构伪造、涂改、隐匿病历资料,患方应立即要求对病历材料予以复制,并由医疗机构加盖病历复印专用章后交给患者家属,在医患双方同时在场的情况下将全部原始病历材料装在档案袋中予以封存,在封口处签名盖章并写明封存日期。
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货款欠条:本人(或本公司)______于______年______月______日至______年______月______日期间向______人(______公司)购买______,所涉总货款为______元,已支付______元,还欠______元,本人承诺于______年______月______日前还清货款,特立此据,以资证明。欠款人:______,______年______月______日。
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  依据《合同法》第三十九条第一款的规定:采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人的权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。
  
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3、格式条款合同的无效或撤销问题
  在审判实践中要根据交易的习惯,根据以往的经验,尤其是要考虑到法律对格式条款的规范目的,即实现当事人之间的利益平衡,贯彻公平原则,来谨慎地进行运用。
  
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  如果合同双方当事人对该格式条款合同中的理解发生争议,应按照通常的理解予以解释。如果格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款合同一方的解释;如果合同中既有格式条款,又有非格式条款,只有两种条款出现不一致,就应当采用非格式条款,因为这样既尊重了当事人的意思,也有利于保护消费者的利益。
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我们家的一个亲戚因为土地和自己的表哥有了纠纷,土地纠纷和解协议书的范文是怎么签订的?
[律师回复] 甲方:周**,男,汉族,身份证:
  家庭住址:***县***乡***村***村民组
  乙方:周***,男,汉族,身份证:
  家庭住址:***县***乡***村***村民组
  协议事由:农历二〇一四年五月初四下午,甲方与乙方说话不投机发生争执,甲方动手撕打乙方,导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事,经双方当事人同意调解,愿意达成以下协议:
  
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计: 元。
  
二、今后,甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事,不得指桑骂槐和指鸡骂狗,更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠,做到相互尊重和相互理解,遇事冷静,积极解决,否则,公安机关将依法从重从严对其处理。
  
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后,双方签字,乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任,由乙方负责。
  
四、此协议一式四份,甲、乙双方各执一份,派出所及村各存档一份,由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
  甲方:
  乙方:
  调解人:
  年 月 日
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借条一般具备以下内容:1.书写标题为“借条”;2.正文表明借款人于何时向出借人借款的基本事实,包含借款的具体数额、借款理由等;3.借款人签字或者盖章。关于借条格式范本还有其他疑问可咨询律图专业律师。
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[律师回复] 原告人:××市××区××公司 地址:××市××区××路×号
法人代表:×××,系公司经理
被告人:××市××区××商店 地址:××市××区××大街×号
法人代表:×××,系商店经理
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1.责令被告偿还原告货款3万元。
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诉讼事实和理由:
原告和被告2005年10月18日商定,被告从原告处购进西凤酒200箱,价值人民币3万元。原告于当年10月19日将200箱西凤酒用车送至被告处,被告立即开出3万元的转帐支票交付原告,原告在收到支票的第二天去银行转帐时,被告开户银行告知原告,被告帐户上存款只有1.2万余元,不足清偿货款。由于被告透支,支票被银行退回。当原告再次找被告索要货款时,被告无理拒付。后来原告多次找被告交涉,均被被告以经理不在为由拒之门外。
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证据和证据来源:
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此致
××区人民法院
起诉人:××市××区××公司(公章)
二OO五年十一月二十日
附:
1. 本状副本1份;
2. 书证×份。
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