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医疗保险拒赔的情况有哪些

最新修订 | 2024-05-09
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张恒律师
张恒律师
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律师解析
以下所述的情形,其引发的医疗费用均无法享受基本医疗保险的相关报销政策:1、患者未经授权前往非指定医疗机构进行就诊、购药,或者未按照既定的病种目录以及规定的程序办理入院及转院手续;2、此类费用属于其他责任人应当承担的责任范畴,例如医疗事故交通事故等;3、工伤事故以及女性职工的生育过程中所产生的医疗费用;4、由于个人违法犯罪行为、醉酒状态、自我伤害、自残等各类原因导致的意外伤害所产生的医疗费用;5、将自己的证件、医保卡借予他人使用,或者利用他人的证件、医保卡冒名就医的情况;6、擅自篡改处方内容,或者虚构、多开医疗费用凭证,以虚假身份领取统筹基金的行为;7、由于个人原因,未能严格遵守医疗保险的各项管理制度而产生的医疗费用;8、其他不属于基本医疗保险应当承担的责任范畴内的医疗费用。
法律依据
《保险法》第五十七条规定:投保人对保险公司理赔决定不服的,可以依据保险合同约定或者与保险公司协商解决;协商不成的,可以申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。
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医疗保险拒赔的情况有哪些
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医疗保险什么情况拒赔
医疗险拒赔情形多样。如投保人故意隐瞒疾病投保,保险公司会严格审查,发现即拒赔。另外,医疗险有免赔额,超出部分才赔;非合同约定的医疗费用、非指定医院的治疗费用,以及免责条款中的特定情形,如自残、犯罪等,保险公司均不赔付。购买时请认真研读合同,诚信告知健康状况,遵守约定,选择指定医院,以确保顺利获赔。
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危险驾驶罪是不是有期徒刑
[律师回复] 解析:
关于危险驾驶犯罪行为,依法定罪量刑标准包括如下方面:
第一种情况是,若是由于危险驾驶行为引发重大事故并导致他人重伤甚至死亡,或使公共及私人财产遭受严重损失的,那么行为人将会被处以三年以下的有期徒刑或者拘役。
而第二种情况则是,当行为人已经实施了危险驾驶罪的全部行为构成既遂后,又因为逃避责任而致使受害者死亡的,那么他将会面临七年以上的有期徒刑。
法律依据:
《刑法》第一百三十三条
违反交通运输管理法规,因而发生重大事故,致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的,处三年以下有期徒刑或者拘役;交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的,处三年以上七年以下有期徒刑;因逃逸致人死亡的,处七年以上有期徒刑。
第一百三十三条
在道路上驾驶机动车,有下列情形之一的,处拘役,并处罚金:
(一)追逐竞驶,情节恶劣的;
(二)醉酒驾驶机动车的;
(三)从事校车业务或者旅客运输,严重超过额定乘员载客,或者严重超过规定时速行驶的;
(四)违反危险化学品安全管理规定运输危险化学品,危及公共安全的。
机动车所有人、管理人对前款第三项、第四项行为负有直接责任的,依照前款的规定处罚。
有前两款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。
第一百三十三条
对行驶中的公共交通工具的驾驶人员使用暴力或者抢控驾驶操纵装置,干扰公共交通工具正常行驶,危及公共安全的,处一年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金。
前款规定的驾驶人员在行驶的公共交通工具上擅离职守,与他人互殴或者殴打他人,危及公共安全的,依照前款的规定处罚。
有前两款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。
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病人在医院死亡后医院需要负责吗
[律师回复] 解析:
在患者住院过程中出现突然离世的状况,并不一定期定性为医院所承担的责任。
若在此期间出现该等现象,我们首要的任务便是仔细分析与判断,其是否由患者本身的健康状况引发,抑或是由于医护人员未能精准地实施治疗措施而导致的。
当医疗过失或医疗事故的可能性被察觉或发生时,相关当事人应当立即向所在科室的负责人进行报告,科室负责人则需在24小时内将此情况上报至医疗服务监控办公室或总值班处。
接收到报告之后,相关机构应立即展开深入调查和核实工作,如若确属医疗事故,还须按照相关规定向卫生行政部门进行报告。
只有经过医疗事故鉴定委员会得出明确鉴定结论后,方能确定医院在此事件中的责任程度。
法律依据:
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十一条
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
第一千二百一十八条
患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构或者其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。
第一千二百二十三条
因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构追偿。
哪种情况下医疗保险拒赔
医疗费用不在基本医疗保险理赔范围内的情况包括:未按规定就医和手续、由第三方责任引起的损害、工伤生育费用、犯罪或违规行为导致的意外、证件冒用、处方篡改或欺诈、违规行为产生的费用,以及非保险责任的其他费用。
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医疗保险拒赔的几种情况
基本医疗保险不覆盖以下情况:1)未在指定医疗机构就医或违规操作(如转院、购药);2)由其他责任方负责(如医疗事故、交通事故);3)工伤和生育相关费用;4)因个人违法、醉酒、自伤导致的意外医疗;5)冒用他人证件就诊;6)篡改处方或骗取保险基金;7)违反保险管理规定;8)非保险责任范围内的医疗费用。
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靖边县危险驾驶罪处罚标准是怎样的
[律师回复] 解析:
在法律层面上,对于涉嫌犯有危险驾驶罪的行为所采取的一般处罚措施主要包括四个方面:
首先,针对自由刑的惩罚,被告人将面临最长达六个月的拘留以及拘役的惩处;
其次,罚金作为附加刑的一种形式,罚款金额通常在人民币1000至5000元之间,但普遍情况下为2000元左右;
再次,涉及到的行政处罚则为吊销驾照,且被处罚者必须在五年内无法再次获得驾照;
若是其驾驶的为营业用机动车辆,那么所受惩罚会更为严厉,即在十年内都不能重新取得驾照,并且终身禁止驾驶营业性机动车辆;
最后,若该行为同时触犯了其他相关罪行,则应按照处罚较重的规定进行定罪量刑,其中包括判处三年以下有期徒刑或拘役,甚至可能被判罚三年以上七年以下有期徒刑。
特别需要注意的是,若由于肇事者的逃逸行为导致他人死亡,那么其所面临的刑期将会达到七年以上。
法律依据:
《中华人民共和国刑法》第一百三十三条
【交通肇事罪】违反交通运输管理法规,因而发生重大事故,致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的,处三年以下有期徒刑或者拘役;
交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的,处三年以上七年以下有期徒刑;
因逃逸致人死亡的,处七年以上有期徒刑。
第一百三十三条之一

【危险驾驶罪】在道路上驾驶机动车,有下列情形之一的,处拘役,并处罚金:
(一)追逐竞驶,情节恶劣的;
(二)醉酒驾驶机动车的;
(三)从事校车业务或者旅客运输,严重超过额定乘员载客,或者严重超过规定时速行驶的;
(四)违反危险化学品安全管理规定运输危险化学品,危及公共安全的。
机动车所有人、管理人对前款第三项、第四项行为负有直接责任的,依照前款的规定处罚。
有前两款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。
第一百三十三条之二
对行驶中的公共交通工具的驾驶人员使用暴力或者抢控驾驶操纵装置,干扰公共交通工具正常行驶,危及公共安全的,处一年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金。
前款规定的驾驶人员在行驶的公共交通工具上擅离职守,与他人互殴或者殴打他人,危及公共安全的,依照前款的规定处罚。
有前两款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。
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被告说电话不是他的该如何应对这种情况
[律师回复] 解析:
首先,若情况为众议院需向被告递交起诉状副本,但在尝试与被告取得联系时无法获得回应,亦或是被告明确表示拒绝接收相关诉讼文件,则众议院有权选择采取留置送达或是公告送达这两种方式。
此外,众议院还可前往被告居住地(或工作场所)进行实地勘察和核实,随后与该案件的主要负责人取得联系,请求法院派遣专员亲自上门送达相关文件;
倘若能够提供被告的有效联系地址,众议院也可将其告知法官,以便通过邮寄方式完成送达流程;
其次,根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,对于必须出庭的被告,如经过两次传票传唤后仍无正当理由拒不出席法庭的,众议院有权依法实施拘传措施。
法律依据:
《中华人民共和国民事诉讼法》第八十六条
受送达人或者他的同住成年家属拒绝接收诉讼文书的,送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场,说明情况,在送达回证上记明拒收事由和日期,由送达人、见证人签名或者盖章,把诉讼文书留在受送达人的住所;也可以把诉讼文书留在受送达人的住所,并采用拍照、录像等方式记录送达过程,即视为送达。
第一百零九条
人民法院对必须到庭的被告,经两次传票传唤,无正当理由拒不到庭的,可以拘传。
什么情况下医疗保险拒赔
常见医疗保险拒赔情况包括:未经指定医疗机构就诊、医疗事故责任、工伤或生育费用、个人犯罪或违规行为(如酗酒、自伤)引发的医疗费、证件欺诈、虚假账单、违规操作保险制度及不符合理赔条件的其他情况。
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拒绝公司调岗应如何应对
[律师回复] 解析:
若公司欲对员工进行岗位调动而员工对此表示反对,根据现行法律法规,劳动者有权与公司协商变更劳动合同内容,以便继续在原有岗位上尽职。
然而,当公司坚决执行调岗决定并以开除相威胁时,劳动者便可向劳动争议仲裁机构提起申诉,请求公司承担相应的赔偿责任。
在此过程中,劳动者应注意以下几点:
首先,用人单位在调整员工工作岗位前,必须满足以下条件之一:
(1)用人单位与劳动者就调岗调薪事宜达成共识;
(2)员工因病或非因工负伤,在法定医疗期限结束后仍无法胜任原工作,用人单位方可为其另行安排适当职位;
(3)劳动者在工作中表现不佳,用人单位有权对其工作岗位进行调整;
(4)由于劳动合同订立时所依赖的客观环境发生重大变化,导致劳动合同难以正常履行,用人单位有权利与劳动者协商变更劳动合同,调整劳动者的工作岗位;
(5)企业面临转产、重大技术革新或经营模式调整等特殊情况,可以变更劳动合同,调整员工的工作岗位;
(6)劳动者与用人单位签署了脱密期保密协议的,在劳动者提出离职后,用人单位可以对员工的工作岗位进行调整。
法律依据:
《劳动合同法》第三十五条
用人单位与劳动者协商一致,可以变更劳动合同约定的内容。变更劳动合同,应当采用书面形式。变更后的劳动合同文本由用人单位和劳动者各执一份。
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医疗保险拒赔的情况有哪些
医疗费用无法报销的情况包括:未经许可去非指定机构就医购药、由其他责任人承担(如医疗事故)、工伤生育费用、个人犯罪或意外伤害(如醉酒、自伤)导致、证件盗用、篡改处方或骗取保险、违反保险管理制度,以及超出基本医保责任范围的费用。
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公司法定代表人基本情况有哪些要求
[律师回复] 解析:
作为公司的法定代表人,其应当符合以下各项严格的要求:
首先,他需要具备完全的民事行为能力;
其次,他也应属于企业注册地的正式户籍居民或持有临时户籍证明;
再次,他需拥有卓越的企业管理技能及相关的专业知识背景;
此外,他还应积极参与公司的生产经营管理工作,展现出突出的实践操作能力;
同时,他在担任该职位的过程中,要确保产生的程序符合国家法律法规以及企业章程的明确规定;
最后,他还需满足其他相关规定所提出的文件要求。
法律依据:
《公司法》第十三条
公司法定代表人依照公司章程
由董事长、执行董事或者经理担任,并依法登记。
公司法定代表人变更,应当办理变更登记。
《企业法人法定代表人登记管理规定》第四条
有下列情形之一的,不得担任法定代表人,企业登记机关不予核准登记:
1、无民事行为能力或者限制民事行为能力的;
2、正在被执行刑罚或者正在被执行刑事强制措施的;
3、正在被公安机关或者国家安全机关通缉的;
4、因犯有贪污贿赂罪、侵犯财产罪或者破坏社会主义市场经济秩序罪,被判处刑罚,执行期满未逾5年的;
因犯有其他罪,被判处刑罚,执行期满未逾3年的;
或者因犯罪被判处剥夺政治权利,执行期满未逾5年的;
5、担任因经营不善破产清算的企业的法定代表人或者董事、经理,并对该企业的破产负有个人责任,自该企业破产清算完结之日起未逾3年的;
6、担任因违法被吊销营业执照的企业的法定代表人,并对该企业违法行为负有个人责任,自该企业被吊销营业执照之日起未逾3年的;
7、个人负债数额较大,到期未清偿的;
8、有法律和国务院规定不得担任法定代表人的其他情形的。
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