工伤认定申请书
申请人:,性别,年月日出生,民族,籍贯,住市街,身份证号码:,是×公司职工。 联系电话。
被申请人:公司,地址:。
法定代表人:任职务
联系电话:
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是公司职工,年月被招入公司,担任工作,在年月日上班时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗个月,花费医药费元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县(市)劳动保险部门
申请人(签字):
20年月日