延长申报工伤认定申请表
职工姓名 性别 身份证号码 社保卡号 工作单位 联系电话 单位地址 联系电话 受伤害部位 职业、工种或工作岗位 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 接触职病危害岗位、时间 职业病名称 申请延长时限理 由 申请延长期限 用人单位申请意见: 经办人签字: (公章) 年 月 日 受伤害职工确认意见: 签字(按手印): 年 月 日 人力资源社会 保障行政部门 审查意见 科室负责人签字: 年 月 日 分管领导签字: 年 月 日 注:
1、 用人单位因交通事故、失踪、因公外出期间发生事故伤害及受其他不可抗力因素影 响不能在规定时限内提出申请的,方可提出延长申请;
2、此表经人力资源社会保