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职工二次报销需要符合什么条件

4.2w浏览 #劳动纠纷 匿名 2024-04-04 山东日照
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律师解答 共2条
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    以下是满足该报销要求所需满足的具体条件:
    1.参保者必须参加过本年的新型农村合作医疗;
    2.本年度新农合的基金余量充足且丰富,当地政府为此推出了二次报销政策;
    3.所产生的医疗费用累计金额需达到了起付线,超出起付线至一定额度范围内的个人自费的合规医疗费用,通常将根据不同的报销等级进行相应的报销;
    4.必须是一次性发生的医疗费用总额到达起付线,而不是多次医疗费用累加后达到此数值;
    5.大病保险的报销起点设定为24万元,并且其年度最高支付额度为30万元,报销比例则高达98%;
    6.居民医保的大病报销条件规定,被保险人在一个保险年度内因重症(慢性)疾病住院治疗、门诊就医、在指定地点或医疗机构购买特定药物、以及住院使用的药物中包含40种专用药品等,所有这些由个人支付的合规医疗费用,若超出大病保险的起付标准(即12000元)以上,那么大病保险将会按照下列各段的比例进行分级赔偿:
    (1)若在12000元至30000元之间(不包括30000元),则报销比例为55%;
    (2)若在30000元至100000元之间(同样不含100000元),则报销比例为65%;
    (3)若在100000元以上的部分,则会有75%的报销比例;
    (4)值得注意的是,在同一个保险年度内,居民无论是住院还是在门诊治疗重症(慢性)疾病,大病保险的年度最高支付限额均设定为30万元。
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    2 2024-04-04
  • 日照答疑法务
    日照答疑法务
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    解析:
    关于一次性的医疗费用须满足以下诸多要求:
    首先需明确,参保者已参与该年度的新型农村合作医疗体系;
    其次,当年度新农合制度所积累的资金数量较为充足,且地方政府采取了二次补助政策以缓解农民医疗费用压力;
    再者,患者所产生的医疗费用须达到某一特定起付标准,高于此标准的个人承担的合规医疗费用通常会按照等级进行一定程度的报销;
    值得特别注意的是,医疗费用必须为一次性产生的金额才可触发起付标准;旧有规定中提到,多次医疗行为不可被归结为同一次消费;
    最后,根据现行政策,大病保险的起付线规定为24万元人民币,年度最高支付额度限制在30万元以内,并规定报销比例高达98%。
    此外,针对城镇居民医疗保障体系中的大病保险报销情况,只要参与保险的被保险人在一个年度之内因住院、门诊治疗重症(慢性)病症以及在指定的门诊或药店进行购药,或者在住院期间使用某些特定药品,则其支付的合规医疗费用如超出大病保险起付线(即12,000元人民币),将由大病保险按照下述分段比例进行赔偿:
    (1)对于12,000元至30,000元人民币之间的金额(包括30,000元在内),大病保险将承担55%的赔偿责任;
    (2)对于30,000元至100,000元人民币之间的金额(包括100,000元在内),大病保险将承担65%的赔偿责任;
    (3)而对于超过100,000元人民币的金额,大病保险将承担75%的赔偿责任;
    (4)在整个保险年度期限内,若城镇居民住医院或在门诊接受重症(慢性)病症治疗,大病保险的年度最高支付额度将限制在30万元以内。
    法律依据:
    《中华人民共和国社会保险法》第二十五条
    国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
    城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
    享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。
    第二十四条
    国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
    新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。
    第四条
    中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费,有权查询缴费记录、个人权益记录,要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
    个人依法享受社会保险待遇,有权监督本单位为其缴费情况。
    全文
    7 2024-04-04
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