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申请人姓名：________________
性别：________________
身份证号码：________________
联系电话：________________
工作单位：________________
工伤认定决定书编号：________________
工伤事故发生时间：________________
工伤部位：________________
申请鉴定事项：
劳动功能障碍程度鉴定
生活自理障碍程度鉴定
停工留薪期确认
其他（请注明）：________________
医疗救治情况（包括诊断结论、治疗过程、手术记录等）：
相关证明材料清单：
工伤认定书（复印件）
医疗诊断证明（原件及复印件）
病历（原件及复印件）
检查报告（原件及复印件）
其他（请注明）：________________
本人承诺所提供的信息和材料真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：________________
申请日期：________________
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工作单位：________________
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医疗诊断证明（原件及复印件）
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