一、申报人:(单位□;个人□)
1、姓名:_______________性别:_________年龄:_________
2、联系电话:___________手机、小灵通:________________
3、所属单位全称:_____________________________________
4、单位地址:_________________________________________
二、申报时间:_______年_______月________日
三、申报内容:
1、伤害者姓名:________性别:_____年龄:____工种:______
2、伤害者所属单位全称:________________________________
3、伤害日期:________年________月______日
4、伤害类别:生产□;交通□;意外□
5:伤害具体部位:________
6:伤害程度:轻度□;重伤□;死亡□
四、申报方法:书面□;口头□
五、接报登记: