上诉人(原审原告人或原审被告人):姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、单位、住址。
被上诉人(原审被告人或原审原告人):姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、单位、住址。
上诉人因 ××××一案,不服××人民法院于×年×月×日××字第××号刑(民)事判决(或裁定),现提出上诉。上诉的请求和理由如下:
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此致
××人民法院
上诉人××× (签章)、
×年×月×日