劳动仲裁申请书工伤申请人:,男,1982年8月12日生,汉族。工作单位:山西省和顺县某公司。用工性质:聘任制。住址:山西省洪洞县大槐树镇村.被申请人:山西省和顺县某公司地址:山西省和顺县劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:
1、一次性医疗补助金3000元×18月
2、一次性就业补助金3000元×9月
3、一次性伤残补助金3000元×8月。事实与理由:20年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于2015年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!此致和顺县劳动仲裁委员会申请人:时间:20年月日