医疗过失鉴定申请书怎么写

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
一、请求对医院医疗过错进行鉴定；
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定；
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由：
年月日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。
附：证据材料。