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最新修订 | 2024-03-02
职业病鉴定申请书- 免责声明
- 以下内容由律图网结合政策法规及互联网相关知识整合，不代表平台立场，请酌情参考。
用人单位：_____________________联系人：_________联系电话：____________
劳动者姓名 性别 出生年月 身份证号码
劳动者 地址
邮编电话 照片
用人单位 名称 联系人
地址 电话
机构
代码 邮编
申请鉴定事由
职业有害因素接触情况 接触
主要
有害
因素
名称 接触
年限
随附材料
备注
承诺声明
如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。
用人单位或本人签字(盖章)：
年 月 日
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职业病鉴定申请书怎么写
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