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我想问一下关于医疗赔偿协议书怎样写

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最新修订 | 2024-02-25
医疗事故赔偿协议书
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
患者基本情况:
姓名:年龄:性别:籍贯:住址:
身份证号:住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
医疗事故原因:
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