保险理赔稽核

1、工伤中体现的费用主要是由社保基金和单位共同支付。《社会保险法》中有具体规定。

一般在递交审核申请后，60天内下发。

2、社保基金支付工伤待遇审核需要递交有：工伤及职业病认定书复印件一份;劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份;医疗发票、住院总费用清单;门诊病历及出院小结复印件;转入账户;身份证复印件一份。

3、单位支付的工资按月支付，如有伤残者，与单位解除劳动关系时协商支付。

4、依据《社会保险法》

第三十八条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

第三十九条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

(一)治疗工伤期间的工资福利;

(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

工伤不支付工伤医疗待遇，需要提交民事伤害赔偿法律文书等材料。

人力资源社会保障部

《工伤保险经办规程》

第七十三条 涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：

(一)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书;

(二)属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料;

(三)经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料;

(四)省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第七十四条 业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。

业务部门根据统筹地区社会保险行政部门制定的相关政策核定其他工伤待遇。

第七十六条按照《社会保险基金先行支付暂行办法》，涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，业务部门审核以下资料：

(一)认定工伤决定书;

(二)工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料;

(三)人民法院出具的民事判决书等材料;

(四)对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料;

(五)由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料;

(六)由职工基本医疗保险先行支付的情况材料;

(七)省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。

第七十七条 业务部门核定先行支付的工伤保险待遇，对本规程第七十五条规定的情况先行支付由工伤保险基金支付的各项工伤保险待遇;对本规程第七十六条规定的情况先行支付工伤医疗费。

业务部门应建立先行支付工伤保险待遇台账，通知稽核部门追偿。

工伤保险基金待遇稽核的规定是怎么样的?关于工伤保险基金的待遇首先要有员工参加社保的情况，我国法律规定用人单位和劳动者签订完劳动合同之后应该及时的帮助员工办理社会保险，有了社会保险发生工伤才可以找工伤保险基金会报销。