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医疗援疆协议

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最新修订 | 2024-02-25

医疗纠纷处理协议书


甲方:××××××××医院


乙方(患方):


患者基本情况:


姓名:


性别:


年龄:


住址:


住院号:


患者 于 年 月 日在甲方住院,诊断为:⑴ ⑵ 。住院 天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。


乙方认为 是甲方造成的。


甲方认为 。


经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:


一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。


二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金丧葬费精神损害抚慰金等共计 元。


三、赔偿款给付时间:


四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。


五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。


六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金 元。


七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报 卫生局一份。


甲方:


乙方:


见证律师(或公证):


年 月 日


医疗援疆协议
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