病历资料包括哪些
最新修订 | 2024-07-10
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- 律师解析
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当前，病历资料大致可划分为二种类型，分别为客观性病历资料与主观性病历资料。
具体而言，客观性病历资料主要包含就诊过程的详细记载如门诊病历、住院志、体温单等各种形式的资料；而主观性病历资料则主要是医生或其他相关人员对患者病情的深入分析与见解，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录以及上级医师查房记录等。
对于客观性病历资料，患者及其家属有权请求进行复印件复印，而医疗机构亦有提供病历复印服务之义务；
然而对于主观性病历资料，尽管患者及其家属并无权利对其请求复印，但是他们仍然有权要求对这些资料进行封存，以便在必要时作为证据使用。
故此，医疗机构有责任妥善保护门急诊病历与住院病历等相关资料之安全。
此外，医生享有自主编制病历文件的权利，同时也需遵照国务院卫生行政部门规定的相关标准及要求来撰写病历文件。
在病历文件书写过程中，医生不得擅自对病历内容进行涂改、伪造、隐匿或销毁，更须以符合规范的方法对病历中原有的错误表达加以修正。
- 法律依据
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《病历书写基本规范》第一条
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
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