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哪些情况不赔医疗保险钱

#医疗保险纠纷 最新修订 | 2024-10-16
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刘蔓萍律师
刘蔓萍律师在线
北京风展律师事务所/高级合伙人
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律师解析
1.在未指定的医疗机构进行就医、购买药品以及违反疾病分类目录及规范程序进行住院与转院行为;
2.超出了医疗保险责任范围以外的其他责任主体所应承担的赔偿义务,例如医疗事故、交通事故等突发事件引发的损失;
3.因工伤事故、女性员工生育而产生的医疗费用
4.由于个人违法犯罪、醉酒、自我伤害、自残等各类非正常因素导致的意外伤害
5.擅自将医疗保险凭证、卡片提供给他人使用或者利用他人的医疗保险凭证、卡片进行虚假就医行为;
6.未经授权擅自修改处方内容或者伪造、多开医疗费用票据,以他人名义领取社会统筹基金;
7.由于个人原因未能严格遵守医疗保险相关管理制度;
8.除上述情况外,其他不符合医疗保险责任范围内的赔偿责任
法律依据
《医疗事故处理条例》第五十条发生医疗事故,患者或者其家属可以要求赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费,如果造成残疾的,可以要求赔偿残疾生活补助费、残疾用具费、要是不幸造成死亡的,可以要求赔偿丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金。
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哪些情况不赔医疗保险钱
1.非指定医疗机构就医、购药及违规住院转院;2.超医保范围赔偿,如医疗事故、交通事故;3.工伤、生育费用;4.违法犯罪、醉酒、自伤等非正常伤害;5.擅自提供或使用医保凭证虚假就医;6.伪造、多开票据,冒领统筹基金;7.不遵守医保制度;8.其他不符医保责任赔偿。
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医疗纠纷
哪些情况不赔医疗保险钱
职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金: 1、丧葬补助金:为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。 2、供养亲属抚恤金:按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定。 3、一次性工亡补助金:标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。 伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇。
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金融保险
医疗保险什么情况拒赔
医疗险拒赔的情况有很多。首先,如果在购买医疗险时隐瞒了自己的病情或健康问题,被保险人就属于带病投保。保险公司会要求严格的健康告知,如果发现被保险人在投保时有疾病,那么保险公司很有可能拒绝赔付。 其次,医疗险通常会设定一个免赔额。只有当超过免赔额的部分才能得到保险公司的赔偿,而免赔额以下的费用则需要被保险人自己承担。 另外,保险公司对于赔偿范围也有限制。如果发生的医疗费用不在保险合同规定的范围内,保险公司也不会进行赔付。 此外,医疗险通常会规定被保险人必须在指定的医院就诊才能享受保险赔付。如果被保险人没有按照规定在指定医院就医,那么保险公司也会拒绝赔付相关费用。 最后,医疗险的免责条款中可能还包含其他的一些限制和排除条款。这些条款可能会规定一些特定情况下的责任豁免,例如自残、故意犯罪等。被保险人如果在免责条款中的范围内,保险公司也不会赔付。 总而言之,购买医疗险时要仔细阅读保险合同,了解其中的规定和限制,以免出现保险拒赔的情况。此外,要保持诚实,如实告知自己的健康状况,遵守保险合同中的规定,选择指定医院进行就诊,以确保能够顺利获得保险赔付。
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金融保险
哪种情况下医疗保险拒赔
医疗费用不在基本医疗保险理赔范围内的情况包括:未按规定就医和手续、由第三方责任引起的损害、工伤生育费用、犯罪或违规行为导致的意外、证件冒用、处方篡改或欺诈、违规行为产生的费用,以及非保险责任的其他费用。
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医疗纠纷
哪些情况不赔医疗保险金
医疗保障不报销:1)非指定机构就诊、未按规定程序处理的;2)医疗事故、交通事故等责任人应负责的;3)工伤和生育费用;4)由个人违法行为、醉酒、自伤等引起的意外;5)冒名就医或伪造凭证;6)私自篡改处方或骗取保险金;7)个人违规行为;8)超出保险责任范围的情况。
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