医疗保险拒赔的几种情况
最新修订 | 2024-05-11
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王颖律师
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- 律师解析
- 以下情形所产生之医疗费用，均不在基本医疗保险之赔付范畴内：1、患者未能到指定之医疗机构进行就医治疗，购买药品以及未按照相关规定流程进行住院与转院者；2、此项费用属于其他责任方应当承担之责任，例如医疗事故、交通事故等；3、工伤事故及女性员工生育过程中所产生之医疗费用；4、由于个人违法犯罪行为、醉酒、自我伤害、自我伤残等各类原因导致的意外伤害所产生之医疗费用；5、将身份证件、医保卡等借予他人使用或者利用他人证件、医保卡冒名就诊者；6、未经许可擅自更改处方内容，或者开具虚假、过量医疗费用票据，以冒领统筹基金者；7、由于个人原因，未能严格遵守医疗保险各项管理规章制度者；8、其他非属医疗保险理应承担之责任所产生之医疗费用。
- 法律依据
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《中华人民共和国社会保险法》第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
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哪种情况下医疗保险拒赔医疗费用不在基本医疗保险理赔范围内的情况包括：未按规定就医和手续、由第三方责任引起的损害、工伤生育费用、犯罪或违规行为导致的意外、证件冒用、处方篡改或欺诈、违规行为产生的费用，以及非保险责任的其他费用。
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何种情况属于医疗事故?以下情况属于医疗事故：1、造成患者死亡、重度残疾的医疗事故；2、造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的医疗事故；3、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的医疗事故；4、造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。
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何种情况属于医疗事故属于医疗事故的情况如下： 1、造成患者死亡、重度残疾的医疗事故； 2、造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的医疗事故； 3、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的医疗事故； 4、造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。
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个人医疗保险买哪种好？个人医疗保险买哪种好的相关参考意见为：建议投保单纯定期保障的重疾险，多为纯消费型，这市场上就比较少了，费率很低廉，缺点就是不能提供终身的保障。答医疗险方面，主要有重疾险、住院医疗险。住院医疗险保费不算高，差异性也不大。关键在于重疾险的选择，有消费型定期保障的、有满期返还的、还有终身保障的重疾险。
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商业医疗保险的种类有哪些?最新商业医疗保险的种类主要有：1、重大疾病保险。2、费用报销型医疗保险。3、收入津贴型医疗保险。4、长期护理医疗保险。
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商业医疗保险的保险种类有哪些普通医疗保险普通医疗保险负责被保险人因疾病和意外一般采用补偿方式给付医疗保金，并规定每次最高限额。2.意外伤害医疗保险意外伤害医疗保险一般是意外保险的附加险手术医疗保险当被保险人需要进行手术时，不管是门诊手术还是住院手术治疗，保险公司都会承担给付保险金。5.特种疾病保险。
医疗保险纠纷案件·常见问题
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医疗保险拒赔的几种情况
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个人医疗保险买哪种好？
个人医疗保险买哪种好的相关参考意见为：建议投保单纯定期保障的重疾险，多为纯消费型，这市场上就比较少了，费率很低廉，缺点就是不能提供终身的保障。答医疗险方面，主要有重疾险、住院医疗险。住院医疗险保费不算高，差异性也不大。关键在于重疾险的选择，有消费型定期保障的、有满期返还的、还有终身保障的重疾险。
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男方提出离婚，但女方有精神病，而且在治病期间，没有打电话，没有到医院看望，更没有给医疗费，这个情况法院怎么判决
[律师回复] 你好，一方起诉离婚需要根据双方感情是否破裂进行判决。女方有精神病需要需要确定是否有民事行为能力。
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商业医疗保险的保险种类有哪些
普通医疗保险普通医疗保险负责被保险人因疾病和意外一般采用补偿方式给付医疗保金，并规定每次最高限额。2.意外伤害医疗保险意外伤害医疗保险一般是意外保险的附加险手术医疗保险当被保险人需要进行手术时，不管是门诊手术还是住院手术治疗，保险公司都会承担给付保险金。5.特种疾病保险。
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商业医疗保险的种类有哪些?
最新商业医疗保险的种类主要有：1、重大疾病保险。2、费用报销型医疗保险。3、收入津贴型医疗保险。4、长期护理医疗保险。
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双实线掉头摩托车撞我车上了，交警保险公司处理完事了，伤者没去医院自己走了，如果有其他事和我还有关系吗
[律师回复] 您好，以交警部门责任事故认定为准。
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快速解决“交通事故”问题
你好，我想问一下，女性，55周岁，环卫工人临时工，上班的路上，路滑摔倒，导致腿部骨折，做完手术在家修养，公司给发放三个月工资，三个月到了必须让上班，现在没有恢复好，上不了，这种的要怎么处理，可以报工伤吗，意外险是集体那种的，只赔付医疗费的70%
[律师回复] 依据你的叙述，如果女性在55周岁参加环卫工作的，则与用人单位之间系劳务关系，此种情况下不属于工伤，应按提供劳务者受害责任纠纷处理
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医疗保险的种类主要有哪些
医疗保险的种类主要分为社会医疗保险和商业医疗保险，其中，社会医疗保险又分成镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新农合，国家法律制度上强制要求我们参加的是社会医疗保险，至于商业医疗保险政府没有什么强制性的规定，个人愿意购买的话可以到保险公司咨询。
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医疗过错责任程度分为四种情况，包括完全责任、主要责任、次要责任及轻微责任等。提出医疗过错鉴定，医学会鉴定根据医疗过错的程度、造成后果及患者受损情况，做出合理的鉴定结果。如认定为医疗事故的，医疗机构要承担全部责任。
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