医疗保障保险赔不赔
最新修订 | 2024-05-14
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张恒律师
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平台保障
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- 律师解析
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在以下几种情况下所产生的医疗费用，均无法被纳入基本医疗保险的赔偿范畴之内：
1.未按照相关规定前往特定的医疗机构进行就医、购药以及未能遵循病种目录及相应的程序完成住院与转院手续；
2.此类医疗费用理应由其他责任人承担责任，例如涉及医疗事故或者交通事故等情形；
3.因其工作性质而导致的工伤事故，以及女性员工的生育过程中所产生的医疗费用；
4.由于个人行为不当，如违法犯罪、醉酒、自我伤害、自残等各类原因引发的意外伤害所产生的医疗费用；
5.将自己的证件、卡片借予他人使用，或者利用他人的证件、卡片以他人名义进行就医的行为；
6.未经许可擅自更改处方内容，或者伪造、多开医疗费用单据，以他人名义领取统筹基金的行为；
7.由于个人原因，未能严格遵守医疗保险的各项管理制度所产生的医疗费用；
8.除上述列举之外，其他不属于医疗保险应当承担责任的情况。
- 法律依据
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《中华人民共和国社会保险法》第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
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大病医疗保险保障范围大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
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