做肠胃镜保险赔不赔

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最新修订 | 2024-05-14

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律师解析: 若仅凭个人意愿要求医师进行肠胃镜检查，此类情况通常是出于对自身身体健康状况的关注而产生的自发性行为，这种情况下的费用是不能获得赔偿的。
然而，若患者确实存在肠胃不适等病状，并且经由专业医生诊断后从医学角度提出进行肠胃镜检查的建议，这种检查行为在治疗过程中具有必要性和合理性，故此种情况下的费用则可申请报销。
其次，对于购买了住院责任型医疗保险但未包含门诊责任的客户来说，如若开出的肠胃镜检查单为门诊类型，那么此次的理赔申请可能会因不符合保险条款规定而无法得到报销。因此，作为保险经纪人，我们的团队成员特意向客户强调，务必请医生开具【日间手术】的证明，这样一来，本次的理赔申请便可按照住院的标准进行处理。
最后，肠胃镜检查作为一项较为普遍的治疗需求，保险公司实际上已经对客户过去两年内的就诊记录进行了详细调查。尽管发现客户仅有一次与肠胃问题相关的就诊记录，但幸运的是，这仅仅是由于急性食物中毒引起的，与此次需要进行的检查并无直接关联，并不属于【投保前已出现的病症】范畴，因此保险公司最终决定予以理赔。

法律依据: 《保险法》
第二十二条　保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
第二十三条　保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
第二十四条　保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

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