医疗险什么情况下保险不赔
最新修订 | 2024-07-17
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- 律师解析
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以下情况下，无法对社会医疗统筹基金、附加基金及个人医疗账户资金进行支付：
首先是职工在未经授权的医疗机构或药店治疗，购买药品产生的医疗花费；
其次是职工在就医或购药过程中产生的不符合社会医疗保险所规定的诊疗项目、医疗服务设施、药品使用范围以及支付标准的医疗费用；
第三种情况是职工由于自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或交通事故等原因而产生的医疗费用；
最后，根据国家和本市相关法律法规的规定，还存在其他一些特殊情况。
- 法律依据
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《中华人民共和国社会保险法》第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
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什么情况下不理赔医疗保险未在规定医疗机构诊治、购药，未按疾病分类目录及流程入院、转院，属其他责任主体职责范围（如医疗事故、交通事故）。工伤、生育，以及违法犯罪、醉酒、自伤、自残等行为导致的意外伤害均不适用。
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什么情况下医疗保险拒赔常见医疗保险拒赔情况包括：未经指定医疗机构就诊、医疗事故责任、工伤或生育费用、个人犯罪或违规行为（如酗酒、自伤）引发的医疗费、证件欺诈、虚假账单、违规操作保险制度及不符合理赔条件的其他情况。
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哪种情况下医疗保险拒赔医疗费用不在基本医疗保险理赔范围内的情况包括：未按规定就医和手续、由第三方责任引起的损害、工伤生育费用、犯罪或违规行为导致的意外、证件冒用、处方篡改或欺诈、违规行为产生的费用，以及非保险责任的其他费用。
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医疗险什么情况下保险不赔以下情况不支付社会医疗统筹基金、附加基金及个人医疗账户资金：非定点医疗机构就诊、非必需药品和诊疗项目、违法违规医疗行为、超出医保范围的医疗费用、未按规定程序申请的医疗费用等。
医疗保险纠纷
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哪种情况下医疗保险拒赔医疗费用不在基本医疗保险理赔范围内的情况包括：未按规定就医和手续、由第三方责任引起的损害、工伤生育费用、犯罪或违规行为导致的意外、证件冒用、处方篡改或欺诈、违规行为产生的费用，以及非保险责任的其他费用。
医疗保险纠纷
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哪种情况下医疗保险拒赔下列情况发生的医疗费不纳入基本医疗保险报销范围： 1、不到定点机构就诊、够药、不按病种目录和规定程序入院和转院的; 2、属于其他责任人应承但的责任。如医疗事故、交通事故等。 3、工伤事故、女职工生育; 4、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的。 5、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的。 6、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的; 7、因本人原因，不严格遵守医疗保险各项管理制度的; 8、其他不属于医疗保险应承但的责任。
保险理赔
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医疗险什么情况下保险不赔
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医疗险什么情况下保险不赔
以下情况不支付社会医疗统筹基金、附加基金及个人医疗账户资金：非定点医疗机构就诊、非必需药品和诊疗项目、违法违规医疗行为、超出医保范围的医疗费用、未按规定程序申请的医疗费用等。
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医疗纠纷律师你好因我大哥是个残疾人和低保证都有，现在得脑梗住院，他的工资和低保钱社区交给我二弟管理，到现在不想拿出和护理，我是监护人都是我护理钱交付医院还怎么办
[律师回复] 可以通过法律途径维权，起诉保证权力
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快速解决“损害赔偿”问题
哪种情况下医疗保险拒赔
下列情况发生的医疗费不纳入基本医疗保险报销范围：
1、不到定点机构就诊、够药、不按病种目录和规定程序入院和转院的;
2、属于其他责任人应承但的责任。如医疗事故、交通事故等。
3、工伤事故、女职工生育;
4、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的。
5、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的。
6、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的;
7、因本人原因，不严格遵守医疗保险各项管理制度的;
8、其他不属于医疗保险应承但的责任。
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金融保险妈妈被摩托车撞到，住院一周花了3000，主张对方赔偿多少医药费
[律师回复] 您好！需要结合交通事故责任划分情况确定。
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快速解决“交通事故”问题
你好，请问农村三轮车没有驾照68岁司机撞到62岁老人，撞到后立即送了医院给她做了检查照顾了一个多月，快出院了说要赔28万合理吗
[律师回复] 赔偿金额是否合理需综合各种因素判断。无驾照肯定有责任，可先协商，若协商不成，建议通过法律途径，由法院根据具体情况判定赔偿数额。
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哪种情况下医疗保险拒赔
医疗费用不在基本医疗保险理赔范围内的情况包括：未按规定就医和手续、由第三方责任引起的损害、工伤生育费用、犯罪或违规行为导致的意外、证件冒用、处方篡改或欺诈、违规行为产生的费用，以及非保险责任的其他费用。
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我在不知道情况下压死一只没有牵引绳的宠物猫 而且我没有超速也没有违法 直接开车走了 第二天猫主人看监控报警了 交警判我肇事逃逸罪 正常吗？
[律师回复] 你好，你的情况大致已经了解，您可详细说明具体情况方便处理个人各色调转让费VB代发电话骚扰方大同还本付息滚吧心电图法人合并防盗系统滚吧炸弹人八珍豆腐。。通过后发给
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哪些情况下医疗保险不予支付
不予支付的医疗保险情况包括：1、服务项目类。2、非疾病治疗项目类。3、医用材料类。4、诊疗设备类。5、治疗项目类。6、其它。
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被撞对方全责 医药费等一直垫付 现在没有钱了 让对方赔偿 对方不承认
[律师回复] 您好，建议您报警处理，如实反映客观情况，让公安机关介入处理。
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买卖二手手机的时候帮忙转账了，有帮忙转了8万，微信有聊天记录证明不知情，骗我是是其他客户的货款，用来给父亲手术然后没有获利（转了1000给我，还我多给的货款），我自己也被骗了1万三，我这个情况不起诉概率有多大
[律师回复] 你好，这边需要看对方什么态度
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山西的农村医疗保险在北京看病能用吗
[律师回复] 山西农村医疗保险在北京看病一般能用，但需提前办理异地就医备案手续。备案后可直接结算，未备案可能需回参保地报销，具体可咨询参保地医保部门。
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医疗保险什么情况下拒绝理赔
保险公司有权拒绝理赔的情况包括：未缴保费、未如实告知、事故不符保险责任、事故属免责范畴、寿险合同无效、事故在免责期内、缺索赔单据、欺诈行为及超法定索赔时效。具体情况需根据实际判定。
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医疗纠纷想了解，你好，宋律师，我父亲叫了一个专业在墙面开线槽的开槽，包工，460元包给他，没签订合同，口头说的，然后，他自己一个人在用切割机时弹到手腕，手腕肌腱、韧带、神经、血管断裂，住院19天，已经治疗好了，我父亲也己经付了全部医疗费，他的手指全部都能活动，小拇指没有痛感，医嘱写己经恢复，建议休息4周，他之前问我父亲要五万元误工费，我们不同意，我父亲和他说愿意支付2万元补偿，他不同意说就要五万元，现在他找人打电话给我父亲说五万元不可能解决了，要8-9万元。
[律师回复] 根据你的情况，可以进行诉讼
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