寿险应诉胜诉案：成功控制赔付金额，明确业务员行为影响

保险行业中，理赔纠纷时有发生，而如实告知义务更是其中的关键。因未如实告知导致的保险拒赔案件占比颇高，这不仅影响了保险公司的利益，也给投保人带来诸多困扰。在这样的背景下，童彬超律师代理的一起寿险应诉案件，为我们揭示了如实告知义务的重要性以及保险公司在理赔中的应对策略。

投保人张XX与被保险人高XX于2023年4月18日向中国平人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司投保平六福两全保险及平安心百分百两全保险。投保时，高XX对健康告知中“是否患有或曾经患有高血压等心血管疾病”一栏勾选“否”。然而，2024年4月，高XX因冠状动脉粥样硬化性心脏病住院并植入支架，随后向保险公司申请理赔。保险公司调查发现，高XX在投保前多次在社区卫生服务中心配取降压药，诊断记录显示“高血压3级”。于是，保险公司于2024年9月7日以投保人故意未履行如实告知义务为由，解除全部保险合同并不退还保费，同时拒付保险金。

原告（投保人及被保险人）遂起诉至绍兴市越城区人民法院，要求继续履行合同、豁免保险费、给付保险金136087.8元。保险公司委托浙江泽大律师事务所的童彬超律师进行应诉。童彬超律师拥有13年执业经验，是浙江泽大律师事务所合伙人，浙江大学城市学院法学院法律实务导师、浙江金融职业学院行业导师，还任职于杭州市律协刑民交叉法律事务专业委员会，于2019年被遴选进入浙江省法律援助中心死刑案件辩护团队。他专注于金融保险、刑事辩护领域，执业至今累计承办案件已千余件。

童彬超律师接手案件后，迅速展开工作。他完整还原了投保人隐瞒高血压3级病史的事实链条，收集并提供了就诊记录、配药记录等核心证据，以证明投保人故意未如实告知。同时，他引用临床数据论证高血压与冠状动脉粥样硬化性心脏病的直接因果关系，强化了保险公司拒赔的合理性。

然而，法院查明，投保人张XX在投保当日通过微信告知保险公司业务员“高有高血压，但不是很高……健康告知中先选健康好了”，业务员未提出任何异议。根据《保险法》第十六条第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同”，法院最终判决：双方保险合同继续履行，保险公司需支付轻度疾病保险金54000元、住院日额保险金1200元，医疗费按合同约定限额赔付10000元（而非原告主张的80887.8元）。

虽然保险公司未能实现解除合同、完全拒赔的目标，但童彬超律师通过精准抗辩和风险控制，成功将医疗费赔付额锁定在合同约定的1万元年度限额内，减损约7万元。同时，该案也揭示了业务员展业过程中的口头放任行为对保险公司的不利后果，为公司后续完善销售合规流程提供了典型判例参考。

从这起案件中我们可以看到，如实告知义务是保险合同的重要组成部分，投保人应如实告知自身健康状况，否则可能面临拒赔风险。而保险公司也应加强对业务员展业行为的管控，避免因业务员的疏忽或不当行为导致不必要的损失。童彬超律师凭借其专业的法律知识和丰富的办案经验，为保险公司挽回了部分损失，也为保险行业的合规发展提供了有益的借鉴。在今后的保险活动中，无论是投保人还是保险公司，都应严格遵守法律法规，共同维护保险市场的健康有序发展。