医疗事故调解书模板的格式是怎样的

最新修订 | 2024-02-23
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王颖律师
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专家导读 医疗事故调解书的格式是居中为标题,开头是医院跟患者的基本信息,正文简单介绍医疗事故的前因后果,写清楚调解的方案,比如赔偿金赔偿金的支付方式,支付完赔偿金以后各自的责任跟义务等,结尾是医患双方的签名和日期。
医疗事故调解书模板的格式是怎样的

一、医疗事故调解书模板的格式是怎样的?

医疗纠纷调解协议书范本

甲方(医疗机构):__________;地址:________________

乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)

第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条:协议地点________。

甲方代表人(签章):_______

_乙方代表人(签章):________

____年____月____日

二、医疗事故赔偿规定有哪些?

《医疗事故处理条例》

第四十六条 发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼

第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。

第四十八条 已确定为医疗事故的,卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求,可以进行医疗事故赔偿调解。调解时,应当遵循当事人双方自愿原则,并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。

经调解,双方当事人就赔偿数额达成协议的,制作调解书,双方当事人应当履行;调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的,卫生行政部门不再调解。

第四十九条 医疗事故赔偿,应当考虑下列因素,确定具体赔偿数额:

(一)医疗事故等级;

(二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;

(三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。

不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。

对于医疗事故的赔偿问题,医患方可以主动向卫生行政主管部门申请,由卫生行政主管部门介入调解,若直接起诉,人民法院一般也会进行调解的,法院出具的调解书属于法律文书。


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当夫妻双方之间不能就离婚事项达成一致或者虽然愿意离婚、但未能就子女抚养、财产及债务处理等事项协商一致的,一方或双方要求离婚的,可向提起离婚诉讼。
向离婚时,应提交状,名称可以是:离婚书、离婚状、离婚诉状、民事书、民事状、民事诉状。状应包含原告、被告的身份基本情况、诉讼请求、事实和理由等内容。
离婚书格式:
离 婚 起 诉 状
原告:(基本情况:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
被告:(基本情况:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
诉讼请求
书写自己要求达到的目的,包括:请求判决离婚,孩子的抚养、抚养费的承担,对方抚养时探望权的请求,财产的分割,本人生活困难时请求对方给予经济帮助的方式或数额,对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等,如:
一、判决原告与被告离婚;
二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养,被告一次性支付抚养费 元给原告(/被告每月支付抚养费 至儿子/女儿年满18周岁止);
三、夫妻共同财产依法平均分割(/ 判归原告所有);
四、被告一次性支付经济补偿金 元给原告;
五、被告一次性支付精神损害赔偿金 元给原告。
事实和理由
事实和理由:陈述结婚、子女出生的具体时间,写明诉讼请求的依据,包括离婚的理由、依据,孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据,财产情况、分割理由及依据。
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为此,原告特依法提讼,请你院依法裁决。
此致
某某区/县人民
具状人:
年 月 日
离婚状范本:
离 婚 起 诉 状
原告:秦某,女,汉族,某年某月某日生,住某市某区某路某号某房,电话:……
被告:陈某,男,汉族,某年某月某日生,住某市某区某路某号某房,电话:……
诉讼请求
一、判决原告与被告离婚;
二、婚生儿子陈小某由原告抚养,被告一次性支付抚养费 万元给原告(从 年 月起至 年 月止,按每月 元计);
三、某市某区某路某号某房所有权归原告所有,其他财产依法分割(见清单)。
事实和理由
我于 年 月经人介绍与被告认识,见过一面后,在父亲之令、媒妁之言的撮合下,于同年 月 日到某镇人民政府领取结婚证。 年 月 日生下儿子陈小某。
由于婚前双方缺乏了解,感情基础薄弱,双方学识、生活环境和生活习惯不同,尤其是被告有非常严重的大男子主义、性格暴躁,对原告经常恶言恶语。婚后不到二年,被告更是寻找借口在外租房另居,长年不归家。自此以后,我与被告便过上牛郎织女式的分居生活。结婚这么多年以来,我们没有正常的夫妻生活,我没有体会到夫妻之间的互相照顾,也没有体会到夫妻之间的关爱和家庭的幸福。其实我所希望的只是家庭的一点点温暖。但是,累了,只有自己默默承受;苦了,无人知晓;病了,自己照顾自己;受了委屈,没人可以倾诉和理解。照料儿子,都是我一个人独力承受。
在分居期间被告也极少过问本人的情况,偶尔归家对我也是漠不关心,彼此积怨,没有沟通,致夫妻感情日益淡薄。更令人伤心的是,被告在外还沾花惹草,与他人有不正当的男女关系,没有尽到夫妻之间应有的忠实义务,严重伤害了夫妻感情。
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为此,原告根据《婚姻法》和《民事诉讼法》相关规定向你院提讼,请你院依法判决。
此致
某市某区人民
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年 月 日
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技术合同模板具体格式
[律师回复] 您好,针对您的技术合同模板具体格式问题解答如下, 技术开发合同
项目名称:________________________________
委托方(甲方):____________________________
研究开发方(乙方):____________________________
填 写 说 明
一、“合同登记编号”的填写方法:
合同登记编号为十四位,左起

一、二位为公历年代号,

三、四位为省、自治区、直辖市编码,

五、六位为地、市编码,

七、八位为合同登记点编号,第九至十四位为合同登记序号,以上编号不足位的补零。各地区编码按GB2260-84规定填写。
二、技术开发合同是指当事人之间就新技术、新工艺和新工艺的新材料及其系统的研究开发所订立的合同。技术开发合同包括委托开发合同的合作开发合同。
三、计划内项目应填写部委、省、自治区、直辖市、计划单列市、地、市(县)级计划,不属于上述计划的项目此栏划(/)表示。
四、标的技术的内容、形式:
包括开发项目应达到的技术经济指标、开发目的、使用范围及效益情况、成果提方式及数量。
提交开发成果可采取下列形式:
1.产品设计、工艺规程、材料配方和其他图纸、论文、报告等技术文件;
2.磁盘、磁带、计算机软件;
3.动物或植物新品种、微生物菌种;
4.样品、样机;
5.成套技术设备。
五、研究开发计划:
包括当事人各方实施开发项目的阶段进度,各个阶段要解决的技术问题,达到的目标和完成的期限等。
六、技术情报资料的保密:
包括当事人各方情报和资料保密义务的内容、期限和泄漏技术秘密应承担的责任。
双方可以约定,不论本合同是否变更、解除、终止,本条款均有效。
七、其他:
合同如果是通过中介机构介绍签订的,应将中介合同作为本合同的附件。如果双方当事人约定定金、财产抵押及担保的,应将给付定金、财产抵押及担保手续的复印件作为本合同的附件。
八、委托代理人签订本合同书时,应出具委托证书。
九、本合同书中,凡是当事人约定认为无需填写的条款,在该条款填写的空白处划(/)表示。
依据《中华人民共和国合同法》的规定,合同双方就__________________________________ 项目的技术开发(该项目属____________计划),________经协商一致,签订本合同。
一、标的技术的内容、形式和要求:
二、应达到的技术指标和参数:
三、研究开发计划:
四、研究开发经费、报酬及其支付或结算方式:
(一)研究开发经费是指完成本项研究开发工作所需的成本;报酬是指本项目开发成果的使用费和研究开发人员的科研补贴。
本项目研究开发经费及报酬:________________ 元
其中:甲方提供____元,乙方提供____元。
如开发成本实报实销,双方约定如下:
(二)经费和报酬支付方式及时限(采用以下____种方式):
①一次总付:____________元,时间:________________
②分期支付:____________元,时间:________________
____________元,时间:________________
③按利润________%提成,期限:________________
④按销售额____ %提成,期限:________________
⑤其他方式:
五、利用研究开发经费购置的设备、器材、资料的财产权属:
六、履行的期限、地点和方式:
本合同自____年____月____日至____年____月____日在____________(地点)履行。
本合同的履行方式:
七、技术情报和资料的保密:
八、技术协作和技术指导的内容:
九、风险责任的承担:
在履行本合同的过程中,确因在现有水平和条件下难以克服的技术困难,导致研究开发部分或全部失败所造成的损失,风险责任由________承担。(
1、乙方;
2、双方;
3、双方另行商定)经约定,风险责任甲方承担____ %________________乙方承担____ %
本项目风险责任确认的方式为:
十、技术成果的归属和分享:
(一)专利申请权:
(二)非专利技术成果的使用权、转让权:

一、验收的标准和方式:
研究开发所完成的成果,达到了本合同第二条所列技术指标,按____标准,采用________方式验收,由________方出具技术项目验收证明。

二、违约金或者损失赔偿额的计算方法:
违反本合同约定,违约方应当按《中华人民共和国合同法》规定承担违约责任。
(一)违反本合同第____条约定,________方应当承担违约责任,承担方式和违约金额如下:
(二)违反本合同第____条约定,________方应当承担违约责任,承担方式和违约金额如下:
(三)

三、争议的解决方法:
在本合同履行过程发生争议,双方应当协商解决,也可以请求________进行调解。
双方不愿协商、调解解决或者协商、调解不成的,双方商定,采用以下第(____)种方式解决。
1.提交____ 仲裁委员会仲裁;
2.向____ 人民。

四、名词和术语的解释:

五、本合同有效期限:____年____月____日至____年____月____日
甲方:____________________ 乙方:____________________
代表人:________ 代表人:________
____年____月____日 _____年____月____日
问题紧急?在线问律师 >
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医疗器械购销合同模板内容
1、甲方(采购单位、乙方(供货单位)身份信息。2、甲方采购的物品内容和成交价格。3、物品的质量技术标准。4、交付和验收。5、货款的结算。6.违约责任。7.不可抗力。8.争议的解决。
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合同事务
门面租赁合同模板格式
[律师回复] 您好,针对您的门面租赁合同模板格式问题解答如下, 【门面租赁合同样本】门面租赁合同范本
出租方(甲方):
身份证号:
联系电话:
承租方(乙方):
身份证号:
联系电话:
根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,为明确甲方与乙方的权利义务关系,双方在自愿、平等、互信、互利的原则下经过充分协商,特定立本合同。
第一条 租赁内容
1、甲方将位于 号门面租赁乙方。甲方对所出租的门面具有合法产权。
2、甲方租赁给乙方的门面建筑面积为 平方米。甲方同意乙方所租门面作为经营用,其范围以乙方营业执照为准。
3、甲方为乙方提供的门面内有:给排水设施、供配电设备、闭路电视线路、宽带网络线路、固定电话线路。其中水电为开通状态。
第二条:甲乙双方商定,租赁期限为 年,自 年 月 日起至 年 月 日止;
第三条:甲乙双方商定,租赁期内月租金为人民币 元,租金按季计算,合同订立时乙方应向甲方交纳
第一期租金 元,此后提前十天交纳下期的租金以此类推;
第四条:订立本合同后乙方一次向甲方交纳相当于 个月租金总额共计人民币 元整的保证金,合同期满或双方解除合同之日,如乙方没有违约,甲方需将该保证金一次退还乙方,由乙方将场恢复原状;
第五条:乙方未如期交付租金时,每逾期一天,甲方有权按乙方实欠租金总额的1%加收滞纳金。乙方累计拖欠租金超过30天的,甲方可按本合同规定提前终止合同,收回场地,并有权继续向乙方追收所欠款项并没收乙方保证金;
第六条:乙方有如下情形之一时,甲方有权提前中止合同,收回场地:
1、乙方未经甲方同意擅自将场地转租、转让或转借给他人使用的;
2、乙方利用该场地从事非法活动或损害公共利益的;
3、乙方拖欠租金累计超过30天;
第七条:租赁期内,未经甲方同意,乙方不得擅自改变或破坏以上场地结构及配套设施。乙方因装修场地需改变原结构或原有配套设施时,须征得甲方书面同意后方可进行;乙方在租赁期间,必须以合理防范措施,保护租赁场地及配套设施的完好无损(自然折旧除外),乙方不得擅自改变租赁场地的结构及用途,如确需要,需经甲方同意后才可进行,如因乙方使用不当或人为造成租赁场地及其配套设施损毁的,乙方应负责恢复原状或赔偿甲方相关损失;租赁期满或者解除合同时,一切嵌装在房屋结构或者墙体内的设备和装修,乙方一律不得拆走,甲方不予补偿;
第八条:合同期满内,工商、税务、电费、水费等及经营活动产生的一切费用一概由乙方负责;
第九条:合同期满后,甲方如继续出租该商铺,则同等条件下,乙方可享有优先承租权,乙方如有意续租,可于合同期满前30天向甲方提出,双方另行协商,订立新的租赁合同;
第十条:合同期内,乙方如欲将租赁的场地转租给
第三方时,必须事先征得甲方同意,并由三方书面确认,取得使用权的第三方成为本合同的当然乙方,继续履行本合同;
第十一条:乙方若提前终止合同应提前一个月通知甲方,若因提前终止合同造成甲方的损失乙方应予赔偿;
第十二条:本合同经甲乙双方签字盖章后即生效,具有法律效力;
第十三条:本合同未尽事宜,甲乙双方通过协商议定,制订补充协议,补充协议经双方签字盖章后作为本合同的附件,与本合同具有同等法律效力。
第十三条:水电费:
3、合同有效期内,每月的水电费按实数向收取水电费的单位或个人如实缴纳。如因拖欠上述费用造成对乙方的停水、停电甲方概不负责。
4、甲、乙双方确认,按水费 ,电费 ,上述吨/度数起算水电费,甲、乙双方均无异议;水电费由甲方负责收取,并加收手续费用:水 元/吨,电 元/度。
快速解决“合同事务”问题
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门面租赁合同模板格式
[律师回复] 第一条 租赁内容
1、甲方将位于 号门面租赁乙方。甲方对所出租的门面具有合法产权。
2、甲方租赁给乙方的门面建筑面积为 平方米。甲方同意乙方所租门面作为经营用,其范围以乙方营业执照为准。
3、甲方为乙方提供的门面内有:给排水设施、供配电设备、闭路电视线路、宽带网络线路、固定电话线路。其中水电为开通状态。
第二条:甲乙双方商定,租赁期限为 年,自 年 月 日起至 年 月 日止;
第三条:甲乙双方商定,租赁期内月租金为人民币 元,租金按季计算,合同订立时乙方应向甲方交纳
第一期租金 元,此后提前十天交纳下期的租金以此类推;
第四条:订立本合同后乙方一次向甲方交纳相当于 个月租金总额共计人民币 元整的保证金,合同期满或双方解除合同之日,如乙方没有违约,甲方需将该保证金一次退还乙方,由乙方将场恢复原状;
第五条:乙方未如期交付租金时,每逾期一天,甲方有权按乙方实欠租金总额的1%加收滞纳金。乙方累计拖欠租金超过30天的,甲方可按本合同规定提前终止合同,收回场地,并有权继续向乙方追收所欠款项并没收乙方保证金;
第六条:乙方有如下情形之一时,甲方有权提前中止合同,收回场地:
1、乙方未经甲方同意擅自将场地转租、转让或转借给他人使用的;
2、乙方利用该场地从事非法活动或损害公共利益的;
3、乙方拖欠租金累计超过30天;
第七条:租赁期内,未经甲方同意,乙方不得擅自改变或破坏以上场地结构及配套设施。乙方因装修场地需改变原结构或原有配套设施时,须征得甲方书面同意后方可进行;乙方在租赁期间,必须以合理防范措施,保护租赁场地及配套设施的完好无损(自然折旧除外),乙方不得擅自改变租赁场地的结构及用途,如确需要,需经甲方同意后才可进行,如因乙方使用不当或人为造成租赁场地及其配套设施损毁的,乙方应负责恢复原状或赔偿甲方相关损失;租赁期满或者解除合同时,一切嵌装在房屋结构或者墙体内的设备和装修,乙方一律不得拆走,甲方不予补偿;
第八条:合同期满内,工商、税务、电费、水费等及经营活动产生的一切费用一概由乙方负责;
第九条:合同期满后,甲方如继续出租该商铺,则同等条件下,乙方可享有优先承租权,乙方如有意续租,可于合同期满前30天向甲方提出,双方另行协商,订立新的租赁合同;
第十条:合同期内,乙方如欲将租赁的场地转租给
第三方时,必须事先征得甲方同意,并由三方书面确认,取得使用权的第三方成为本合同的当然乙方,继续履行本合同;
第十一条:乙方若提前终止合同应提前一个月通知甲方,若因提前终止合同造成甲方的损失乙方应予赔偿;
第十二条:本合同经甲乙双方签字盖章后即生效,具有法律效力;
第十三条:本合同未尽事宜,甲乙双方通过协商议定,制订补充协议,补充协议经双方签字盖章后作为本合同的附件,与本合同具有同等法律效力。
第十三条:水电费:
3、合同有效期内,每月的水电费按实数向收取水电费的单位或个人如实缴纳。如因拖欠上述费用造成对乙方的停水、停电甲方概不负责。
4、甲、乙双方确认,按水费 ,电费 ,上述吨/度数起算水电费,甲、乙双方均无异议;水电费由甲方负责收取,并加收手续费用:水 元/吨,电 元/度。
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协议人:方 某, 男,年月日出生,住市路号。 协议人:王 某, 女,年月日出生,住市路号。 协议人方某王某双方于年月日在区人民政府办理结婚登记手续。年月日生育儿子。因协议人双方性格严重不合而协议离婚。
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协议人方某王某双方于××年×月×日在××区人民政府办理结婚登记手续。××年×月×日生育儿子×××。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
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二、儿子方××由女方抚养,由男方每月给付抚养费600元,在每月5号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。
三、双方有夫妻共同财产座落在××路××小区××室商品房一套,价值人民币80万元,现协商归女方王某所有,由女方一次性给付男方方某现金38万元,此款在本协议签订后的
第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。
四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。
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第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回王某居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致意见后方可探望。
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年月日
交通事故认定书模板格式
[律师回复] 您好,关于交通事故认定书模板格式这个问题,我的解答如下, 交通事故认定书模板格式
(一)首部
1、标题
在文书顶端正中写明“道路交通事故责任认定书”字样。
2、编号
在标题正下方注出案件编号“第××号”。
3、责任认定的时间及地点
如:“时间:1998年10月28日下午2时30分
地点:××市××街南段”
4、案由过渡语
继时间和地点之后,另起一行写明下一段文字:
“对于19××年×月×日×时×分发生在××(写明事故发生的路段)的×××(事故一方人姓名)和×××(事故另一方人姓名)交通事故,经本机关现场调查,分析研究后,做出如下责任认定。”
(二)认定内容
这是该责任认定书的关键项目,应用分条分项的方式一一写明分析认定的具体内容。分析应依据交通现场勘查、询问见证人及车辆检验等情况进行推论,说明负有责任的一方因何原因,违反了交通管理法规的哪一条,以致造成了该交通事故,据此应负此起事故的什么责任。分析应入情入理,合理公正,提出的违章依据与后面的责任认定结果要紧密关联,互为因果,严密无间。
继认定结果之后用“特此认定”公文落款语结尾,右下角加盖认定机关公章,并注明承办人姓名、年月日,并加盖承办单位公章。
(三)尾部
根据交通法规有关规定,当事人对交通事故责任认定书不服的,有权向做出该责任认定书的上一级交警部门申请重新认定。据此在尾部应写明“此认定书,已于××××年×月×日向当事人各方宣布,当事人不服的,可在接到认定书后15日内向××交警大队申请重新认定”。
最后写明本责任认定书分送的形式:(一式两份,一份交当事人,一份存档)。
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医疗过错起诉书模板是怎样的?
医疗过错起诉书模板要写原告被告基本信息诉讼请求1、判决赔偿原告各项损失5万元(具体数额见附表)。2、判决本案诉讼费用由被告方承担。事实与理由。
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实习证明模板格式
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2020最新货款欠条格式模板
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 欠条格式范本如下:
一、欠条怎么写?
欠条短小精悍,在日常民商事活动中经常使用。
比照民事法律关系的三要件(主体、客体、内容),出具欠条时应当注意如下事项:
1、主体
要将债权、债务关系的主体表达清楚,即谁是债权人谁是债务人(注意“借”词的歧意)要明确;自然人为主体时,应核对其身份证上姓名,条件许可时应在欠条上抄录居民身份证号;法人单位为主体时,应盖上单位公章。
2、客体
数额单位要明确,数额应用中文繁体字书写,分比应明确百分比、千分比、万分比。
3、内容
表达清楚,注意避免歧义。应将归还日期明确,如有利息约定,应写明,否则依法视为无利息,如有违约金约定,应写明。如有担保人,应注明担保方式,并写明担保人。
4、一式两份
条据最好一式两份,双方各执一份。作为一种快速、便捷的确认方式,一般情况下条据都是手写的,出具者具有特定性,即由欠者、借者、收者撰写并盖章,但现实中不乏由债权人、出借人、送给人撰写再由欠者、借者、收者签字的情况。遇到这种情况如果欠者、借者、收者手里边没有一张同样的条据,撰写者对仅存的一张条据上作了手脚,比如加了借款的数额,那么签字的人如何去抗辩呢?相反,如果存在两张完全一样的(一式两份)条据,双方作手脚不但是徒劳的,而且还会因此伤了感情。
二、货款欠条格式范本
货款欠条
本人(或本公司)XXXX于X年X月X日至X年X月X日期间向X人(X公司)购买XXXXXX,所涉总货款为XXXX元,已支付X元,还欠XX元,本人承诺于X年X月X日前还清货款,特立此据,以资证明。
欠款人:
年 月 日
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你好,我们公司的资金出现了状况,现在还不上债务了,所以就想问一下破产申请书格式模板怎么写?
[律师回复] 债权人:╳╳╳钢材有限公司
  营业地址:╳╳市╳╳区╳╳街╳╳号
  法定代表人:李╳╳,公司总经理
  债务人:╳╳╳贸易公司
  营业地址:╳╳市╳╳区╳╳街╳╳号
  法定代表人:祝╳╳,公司总经理
  申请事实与理由:
  
一、债权关系存在债务人是以经营钢材为主的贸易公司。自1990年6月起,债权人与债务人进行钢材交易,现有附表
1、附表
2、附表3所记载的债权人的╳╳债权,共计有489576元债权。
  
二、破产原因存在由于经营管理不善,截止2008年╳╳月╳╳日,债务人全部资产收入仅245731元,而负债总额已经有1328645元,已不能清偿。现银行已经下达书面通知,停止向债务人提供贷款和贴现,并责令债务人将之前所欠银行的款项在规定期限内予以还清,可见债务人已经失去了信用。
  
三、应属破产财产的积累额
  建筑物 234000元
  库存商品 95000元
  债券 43200元
  合计 372200元
  由此请求对债务人进行破产宣告。
  随附:
  
1.╳╳市╳╳银行催款通知书。
  
2.债权人公司商业登记簿抄本。
  
3.债权人公司债权证明。
  
4.债务人公司商业登记簿抄本。
  此致
  ╳╳市╳╳区人民法院债权人
  ╳╳╳钢材有限公司
  2008年╳╳月╳╳日
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