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保险公司拒赔因素包括哪些

最新修订 | 2024-05-29

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专家导读保险公司会拒赔的情况有： 1.被保险人在等待期内出险，除非是意外事故导致的（意外事故无等待期），否则保险公司都会拒赔； 2.被保险人发生的保险事故不在保险产品的保障范围内，或者没有达到理赔条件，比如重疾险中，冠状动脉搭桥术理赔，就是指为了治疗严重冠心病，已经实施切开心包后进行的冠状动脉血管旁路移植的手术才能获得重疾保险金理赔，而所有没有切开心包的冠状动脉介入治疗，则不在保障范围内； 3.被保险人申请理赔的事件属于免责范围，比如医疗险的生育相关医疗费用就属于免责条款； 4.被保险人投保保险时未如实告知、有骗保行为等。

一、保险公司拒赔因素包括哪些

以下便为保险公司所可能拒绝赔付的几种情形：

首先，当被保险人在保险期间初次罹患疾病或者遭受伤害时，若其出险时间处于等待期之内，除非该次事故乃是由意外事故引发（意外事故通常不涉及等待期），否则保险公司往往会依据合同约定拒绝赔付；

其次，若被保险人所遭遇的保险事故并不在保险产品所提供的保障范围之内，抑或未能满足相应的理赔条件，例如在重大疾病保险中，冠状动脉搭桥术的理赔仅限于为治疗严重冠心病而实施了心脏瓣膜切开术后进行的冠状动脉血管旁路移植手术，而所有未经心脏瓣膜切开的冠状动脉介入治疗均不在保障范围之内；

再者，若被保险人申请理赔的事项属于保险合同中的免责条款范畴，如医疗保险中的生育相关医疗费用即属此类；

最后，如果被保险人在投保过程中存在未如实告知的情况，甚至存在欺诈保险的行为，那么保险公司也有权拒绝赔付。

《保险法》第二条

本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

二、保险公司拒付诉讼费合法吗

保险公司拒付诉讼费符合法律规定和合同约定就是合法的，否则不合法。保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人。被保险人与保险公司对赔偿有争议的，可以依法申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。

《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十九条

保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人；对不属于保险责任的，应当书面说明理由；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内，赔偿保险金。

第三十条

被保险人与保险公司对赔偿有争议的，可以依法申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。

法律是社会的基石，是维护社会秩序和公正的重要手段。我们每个人都应该尊重法律，遵守法律，维护法律的尊严和权威。正如本文的标题所提出的问题，“保险公司拒赔因素包括哪些”，法律不仅是一种规定，更是一种教育和引导。我们应该从法律中学习如何正确地行事，如何尊重他人的权益，如何维护社会的公正和公平。只有这样，我们才能真正实现法治社会的理想，才能真正实现公正和公平。

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[律师回复] 您好，关于公司构成的基本要素包括这个问题，我的解答如下, 企业核心竞争力是企业竞争力的一部分，而企业是一系列资源和能力的结合体。由于企业资源和能力的多样性，以及分析问题从具体到抽象的方上的必要性，我们认为有必要归整并分析企业竞争力的构成要素。
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1.企业一般竞争力和核心竞争力我们将企业竞争力区分为一般竞争力和核心竞争力，前者是企业从事某种行业的生产与经营所具备的基本资源与能力，给定地域同一行业的不同企业的一般竞争力的平均构成前述行业一般能力;而后者则是高于行业一般能力的能力。这里，特别需要指出的是，本文中所提到的资源和能力的集合，不能理解为企业所拥有的资源和能力的简单相加，而是一个结合的整体概念，整体大于局部之和，比如，一个企业所拥有的内外部资源和能力所构成的企业竞争力，包含一般竞争力和核心竞争力，不简单地等于这些资源和能力之和，也不等于企业一般竞争力和核心竞争力的简单相加，前者应大于后者。这一理解与普拉哈拉德和哈默提出核心竞争力概念时所作的树型结构的比喻是一致的，即，一棵大树并不简单地等于其树干(核心产品)，树枝(业务单位)，树叶、花朵和果(最终产品)的简单相加。根据本文对核心竞争力的定义，只要是高于行业平均水平的企业资源和能力，便可理解为企业的核心竞争力。因此，企业一般竞争力和核心竞争力的构成要素是可以重合，并且可以动态转换的，区分的标准是高于或低于行业一般能力。这些构成要素主要包括企业的制度能力和市场运作能力两个层次，这里的能力为广义的能力，包含资源和能力两方面的含义，并含有静态的有效状况和动态的持续性意味。
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1.企业制度能力我们将企业的制度能力理解为企业为了保障其从事某种行业的生产和经营所建立的企业制度和机制的状况和能力。我们将企业制度能力细分为给定时期内企业制度的状况和企业建立和改善其制度的能力，无论是中国企业还是外国企业，成功的企业
首先是一个成功的组织，既然是组织而非自然人，没有制度的保障和更新是难于想象的。这一点，对于现实的中国企业而言，其意义无论如何夸大皆不为过。企业制度能力可以从以下几个方面考察:1)管理者能力;2)企业体制与机制能力;3)企花氦羔教薏寄割犀公篓业文化能力。
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1.管理者能力。企业管理者能力
首先表现在其对企业发展问题的洞察力和预见力上，即决定企业在什么时候做什么不做什么，怎样做，做多大的能力，我们称之为企业的大决策能力;
其次为管理者建立并完善管理企业体制与机制的能力;再次为将决策和体制相结合并付诸实施的能力。联想集团将这一能力概括为定战略、搭班子、带队伍的能力。企业管理者能力与企业家的个人价值取向紧密相关，而个人价值观又与企业外部环境、内部体制和个人背景、道德观紧密相关。因此，提高管理者能力不简单地归结为企业内部的问题，与整个社会、经济、文化的综合水平提高紧密相连。最能体现企业管理者能力的例子国外有GE公司的总裁韦尔奇，中国有联想集团总裁柳传志。
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2.企业体制与机制能力。企业有了确定战略的大决策能力可以说是仅有了企业发展的蓝图和描绘蓝图的设计师，但仅靠设计师是无法平地起高楼的，还必须要有建筑工程师、建筑工人等构成的建筑团队，方可变蓝图为广厦。要使一个团队按照战略设计的要求达到战略目标，体制和机制的合理性、保障性和适时的更新调整就是必不可少的。有人说好的制度可以使坏人变好，坏的制度可以使好人变坏，这道出了企业制度对企业生死攸关的重要性。企业制度和机制的完善是一个需要专门探讨的课题，这里不可能深入展开。关于企业制度和机制，本文认为需要特别指出的是，一，企业制度和机制是人建立的，因此需要企业管理者和员工去共同建设和完善;二、企业制度建设和完善不仅仅在于其形式(法人治理结构的合理性)，而更在于其在企业具体经营活动中所反映的活力;三、企业责任体制、分配机制、奖惩机制、人力资源管理机制等的建立和完善，是保证企业制度活力的企业元素。可以说制度(企业的皮毛)是死的，只有付之以管理者的能力和魅力(企业的灵魂)，加之员工的智慧和合力(企业皮毛和灵魂的载体)，企业制度方可体现出企业的竞争力。
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3.企业文化能力。企业有了具有战略创新能力的管理者和合理的并不断更新调整的企业制度和机制后，便会自然形成独特的企业文化的主要部分。之所以说是主要部分，因为前述两个因素不构成企业文化的全部。企业文化的另一重要因素应该是企业作为一个社会组织整体，所具有的独特的、深入每个员工人心、并形成社会影响力的价值理念。一个干活的人和不干活的人一起扎堆，一起拿差不多薪水和奖金的企业，是不可能形成对社会有正面影响力的企业文化的，自然也不可能形成太强的核心竞争力。谈到企业文化，不得不强调一下企业历史的重要性，因为当企业进化时，企业获得了独一无二的技能、资源和能力，反映了企业成长的特殊路径，从而，形成了存在于单一企业内部的独特经验和关系。这对于降低本企业产品被其他企业的模仿性是意义非凡的，但常被人忽视。
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2.企业市场运作能力企业市场运作能力可以从四个方面来探讨:1)技术与产品能力;2)市场营销能力;3)一线实施能力;4)合作能力。
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1.技术与产品能力。技术与产品能力是企业赖以生存和发展最基本的能力，应涵盖企业所拥有的设备、技术和产品状况及其发展能力，最根本的应该是技术和产品创新能力以及成本控制能力，因为企业的资源和能力在过去会增加价值，但市场环境，比如消费者口味、产业结构或技术变化会使其在未来贬值。有些环境变化之大，足以让大多数企业的同类资源失去其原有价值。而更普遍的情形则是，环境变化会降低企业的部分资源在使用中的价值，而不影响其它资源的价值，也可能增加其它资源的使用价值。这时，对于企业管理者而言，如何利用企业传统资源和能力来开发机会，抵御市场威胁，便是问题的关键。技术和产品的创新能力由此显得致关重要。了解一下SONY公司在新产品方面所创造的利润，其持续竞争优势便清晰可辨了。利用其在微型化方面的能力，SONY不断地推出令市场兴奋的新电子产品，虽然没有一个产生持续竞争优势，但SONY持续地推出这样的产品，其技术和产品优势便形成持续的竞争优势。
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2.市场营销能力。在企业确定了做什么的大决策并形成了一定的技术与产品能力后，市场营销能力就是决定能否最终实现大决策战略目标的重要因素，它包括供销和供销渠道能力，仓储和运输能力，供销策划与实施能力等。
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3.业务一线的实施能力。业务一线的实施能力，即交付产品和服务的独特能力，产品和服务质量能达到顶尖工作者在理想状态下所产生的最佳水平的能力。一线人员工作差异显着，导致最终产品和服务产生差异。企业如何从制度和机制上，从企业文化的熏陶上，为企业员工提供独特的企业经营和文化环境，从而形成独特的业务方式，使企业一线工作人员的综合素质，经营理念和行为方式处于行业金字塔的塔尖或上部，是决定企业竞争力的另一重要因素。大决策能力是企业竞争力关键因素之一。然而，更为常见的是，无数的小决策构成企业竞争力的重要组成部分，企业的资源和能力经由小决策得以利用、发展和延伸。而合理、及时的小决策是业务一线实施能力的具体反映。从保持竞争力的持续性的角度看，小决策比大决策更具某些优势。最为显着的是，小决策是那些谋求模仿成功企业经验的企业所无法全面了解的，而大决策则是相对易于描述和模仿的。即便竞争对手能够看到无数小决策的结果，但他们对于这些小决策是如何形成竞争优势也是难于理解的。在许多成功企业的管理者们研究其成功经验时，大决策的作用是显而易见的，但为数不多。因此，企业的成功不仅仅在于将几件大事做对，更在于将无数的小事做对。成功企业管理业务、财务、人力资源等业务和其他职能的方式并不特殊，但将几乎每一项职能管理得井井有条，协调一致却十分罕见。
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4.合作能力。合作能力是企业与外部打交道的能力，包括上下游企业、政府、银行、媒体等，不一而足。企业与人合作的能力实际上是企业综合实力，或者本文术语企业竞争力的具体写照，它与前述企业各种资源和能力的构成和完善是密切相关的。任何一个企业都不可能离开市场而生存，参与市场竞争，就意味着必须与人合作。此外，任何一个企业的资源和能力都是有限的，如何将自己在行业市场中的小蛋糕做成更大的蛋糕，与人合作也是必需的。
2.培养和增强企业的竞争优势从以上企业竞争力的要素构成，我们认识到，企业竞争力表现在企业活动的方方面面，因而是深深根植于组织之中的能力，是企业整体的、系统的能力。企业竞争力可以分为静态和动态的能力，前者是企业至今为止所获得的能力;后者则是企业不断学习、不断创新，并建立竞争优势的能力。企业要充分运用所积累起来的能力，更应重视发展动态的能力，在发展中保持竞争优势。建立企业竞争优势是一个长期、持续的过程，不同的企业所面临的发展问题各不相同，但都离不开充实和增强前述企业竞争力的构成要素，只有在此基础上，企业方可获得高于行业一般能力的资源和能力，进而建立并保持持续的行业竞争优势。因此，本文对企业竞争力构成要素的归整和分析，应该是对企业发展有一定意义的。但由于本文更多的以中国企业的现实为参照，其局限性在于其分析更多地适用于中国企业。

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