城乡居民医疗保险和职工医疗保险有什么区别

最新修订 | 2024-07-23
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王颖律师
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专家导读 职工医保与居民医保在概念、保障对象、缴款责任、缴费方式、缴费期限和待遇标准等方面存在显著差异。职工医保是为企业员工提供的医疗保险制度,由雇主和员工共同缴费;而居民医保是为未纳入职工医保的城乡居民提供的医疗保险制度,费用由个人承担,政府给予补贴。职工医保按月缴费,有明确的缴费期限;居民医保按年缴费,无固定缴费期限。居民医保的待遇标准相对较低。
城乡居民医疗保险和职工医疗保险有什么区别

一、城乡居民医疗保险职工医疗保险有什么区别

职工医保与居民医保在以下几个方面存在显著差异:

首先,两者的概念存在本质区别。职工医保系指依法设立并登记注册的雇主依照法律法规规范要求,为其员工所提供的基本医疗保险制度;而居民医保则源于对全国尚未纳入职医保范围但缺少其他形式医疗保障的人群实施的社会医疗保险制度的创设。

其次,保险保障对象的群体性质存在差异。一般情况下,职工基本医疗保险主要服务于受雇用企业员工这一特定群体,而居民医疗保险则适用那些不属于职工医保覆盖范畴,同时也不具备其它医疗保险保障的广大城乡居民。

第三,缴款责任主体表现出显著区别。在职工基本医疗保险中,雇主以及员工将根据预先设定的比例,双方共同支付所需的医疗保险费用;

然而在居民医疗保险中,全部费用均由个人自行承担,但政府会给予相应补贴。

再者,费用缴费方式和标准也有所不同。职工基本医疗保险通常采取每月按比例缴纳的模式,其中雇主和员工承担的费用比例已事先明确约定;而居民医疗保险一般以年度为周期,一次性进行缴费。

此外,缴费期限安排亦存在差异。具体而言,各省份和地区关于职工医保缴费期限的规定并不统一,如广州市医保规定的最低缴费期为15年。而居民医保并无定制清晰的缴费期限安排,一旦参保人完成缴费义务,便可立即享受到医疗保险福利,反之,若选择不再缴费,则将自动失去该项权益。

最后,医疗保险待遇标准形式上存在较大差别。由于居民医保所筹措的资金规模相对有限,因此从整体上看,其医疗保险待遇标准与职工医保相比仍显不足,尤其体现在报销比例和医疗保险费用上限方面。

《中华人民共和国民法典》第八条

民事主体从事民事活动,不得违反法律,不得违背公序良俗

二、城乡居民医疗保险怎么办

关于个人居民医保的申办流程如下:

申请人需持有效身份证明文件(如身份证,户口簿等)前往当地所在区域的县级社保管理中心进行申请处理。

县级社保管理中心会在HQ时间内完成相关手续。

在此过程中,申请人需要符合城镇户籍或者农村户口转为非农业户口的条件才可申请。

此外,申请人亦可选择附近的街(镇)级医保事务服务网点(以下简称为服务点)提出代理申请受理。

服务点将会在收到申请后的三个工作日内给予相应回复与执行处置。

《中华人民共和国社会保险法》第二十三条

职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

法律是一种强大的工具,它可以保护弱者,制约强者,维护社会的公正和公平。但是,法律的力量并不仅仅在于它的规定和惩罚,更在于我们每个人的理解和遵守。正如本文的标题所提出的问题,“城乡居民医疗保险和职工医疗保险有什么区别”,我们每个人都有责任和义务去学习和理解法律,去遵守法律,去维护法律的尊严和权威。只有这样,我们才能真正实现法治社会的理想,才能真正实现公正和公平。

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[律师回复] 不能。
新农合与城镇职工基本医疗保险,都是社会保险,但面向的对象不同,依法当事人只可以参加其中的一项保险,享受其中一项医疗保险待遇。但是,当前医疗保险保险一般还处于市级统筹,数据并未实现全国互联互通,存在既参加了城乡居民医疗保险,又参加了外地城镇职工基本医疗保险的情况,但当事人住院发生的医疗保险费用,因为只有一份原始发票,并不能同时获得报销。
《社会保险法》
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法,由规定。
第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。
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城乡居民基本医疗保险整合后归哪个部门管理
[律师回复]
1、人力资源与社会保障局;
2、《社会保险法》第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。——这里的社会保险行政部门指的就是人力资源与和社会保障局。
3、2013年06月29日14:24原题:医保统管大局已定人社部将严查重复参保。新一轮机构改革中的医保管理统一归口问题终于有了结果。按照部署,预计从下半年开始,由国家卫生和计划生育委员会(下称“卫计委”)主管的新型农村合作医疗保险将正式划归至人社部。在划转管理职权的同时,从到地方,原来承担新农合管理与经办工作的机构和人员、资产等,也将逐步移至人社部门。人社部一直主管城镇职工基本医疗保险(职工医保)和城镇居民基本医疗保险(城居医保),在接手新农合之后,业内所称的三种基本医疗保险将全部归口至人社部,长期以来累积的大规模医保基金也将全部归口人社部管理,数据显示,2012年三项医保总支出约9000亿元,2013年可能将超过1万亿元。到去年底为止,全国参加医疗保险的人数已经达到了13亿,全民医保的局面已经初步形成。但由于制度不统一,管理部门不统一,目前医保领域最为突出的问题是重复参保的现象很多,预计重复参保率在10%至15%,有的地方甚至可能高达30%。医保管理整合完成之后,下一步人社部最先开展的工作,将是剔除医保“水分”。
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城镇居民医疗保险费能延迟交吗
[律师回复] 您好,针对您的城镇居民医疗保险费能延迟交吗问题解答如下,
1、按照《城乡居民基本医疗保险实施办法》的规定,参保人自缴费后的下一医保年度内享受相应的医疗保险待遇。缴费期结束后,除符合规定的新生儿可以随时参保,随时享受医保待遇外,其他城乡居民都应在规定时间内参保缴费,过期则无法补缴。
2、居民医保实施的是预缴费,所以,居民医保需要每年缴纳费用,不缴费将无法享受待遇。“居民医保的待遇和缴费额度,不同的群体不同,每年也都会有一些调整,因此,一次性缴纳几年的费用,操作起来会有一些难度。
居民医保重在保障“一老一小”,不管是出生不久的婴孩,还是年逾花甲的老人,只要符合条件的各年龄段人员都可参保。
3、按照规定,要参加居民医保,需具有本市城镇常住户籍,并且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民,或者是非本市常住户籍但常年在本市城镇(指乡镇级及以上政府所在地)就学或入托的中小学生、学龄前儿童、婴幼儿和本市行政区域内高校(科研院、所)大学生,均可参加居民医保。需要注意的是,符合参加城镇职工基本医疗保险条件的进城务工的农民居民,也可以自愿参加居民基本医保。
4、不缴费就不能享受到居民医保的护航,居民医保缴费不仅会影响来年是否能享受待遇,还会影响住院报销比例。按照规定,居民缴纳基本医保费的年限与报销比例挂钩。连续参保缴费的,从第二年起,每增加一个缴费年度,基本医保基金支付比例增加1,增加的比例最高不超过10。中断缴费又续缴的,之前的缴费年限将作废
城镇居民医疗保险费能延迟交吗
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1、按照《城乡居民基本医疗保险实施办法》的规定,参保人自缴费后的下一医保年度内享受相应的医疗保险待遇。缴费期结束后,除符合规定的新生儿可以随时参保,随时享受医保待遇外,其他城乡居民都应在规定时间内参保缴费,过期则无法补缴。
2、居民医保实施的是预缴费,所以,居民医保需要每年缴纳费用,不缴费将无法享受待遇。“居民医保的待遇和缴费额度,不同的群体不同,每年也都会有一些调整,因此,一次性缴纳几年的费用,操作起来会有一些难度。
居民医保重在保障“一老一小”,不管是出生不久的婴孩,还是年逾花甲的老人,只要符合条件的各年龄段人员都可参保。
3、按照规定,要参加居民医保,需具有本市城镇常住户籍,并且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民,或者是非本市常住户籍但常年在本市城镇(指乡镇级及以上政府所在地)就学或入托的中小学生、学龄前儿童、婴幼儿和本市行政区域内高校(科研院、所)大学生,均可参加居民医保。需要注意的是,符合参加城镇职工基本医疗保险条件的进城务工的农民居民,也可以自愿参加居民基本医保。
4、不缴费就不能享受到居民医保的护航,居民医保缴费不仅会影响来年是否能享受待遇,还会影响住院报销比例。按照规定,居民缴纳基本医保费的年限与报销比例挂钩。连续参保缴费的,从第二年起,每增加一个缴费年度,基本医保基金支付比例增加1,增加的比例最高不超过10。中断缴费又续缴的,之前的缴费年限将作废
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城乡居民医疗保险和社保一样吗
城乡医疗保险与社会保障体系在多个方面存在明显区别。城镇职工医保主要针对在职和退休人员,而城镇居民医保覆盖老年居民、低保户、残疾人等。城镇职工医保由企业和个人共同缴费,无政府补贴,而城镇居民医保个人支付部分较低,政府有补助。医疗福利待遇上,城镇职工医保总体优于城镇居民医保。 此外,城镇职工医保有最低缴费期限,而城镇居民医保需每年缴费。
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医疗纠纷
宁夏城镇居民医疗保险怎么样报销
[律师回复] 您好,关于宁夏城镇居民医疗保险怎么样报销这个问题,我的解答如下,
一、现场联网结算现在大部分的医院都可以现场联网结算,住院患者只需带身份证、医保卡,到住院处办理相关手续,出院时直接结算,患者只需交报销剩余的住院费即可。如:住院共花费5000元,报销3000元,患者只需缴纳2020元即可。此种报销较简便。
二、非现场联网结算对于不能现场联网结算的医院,患者出院时需要带好:
1、住院发票(医院盖章)
2、住院费用明细(医院盖章)
3、诊断证明(医院盖章)
4、出院小结(医院盖章)
5、病历(医院盖章)
6、有的地区需要信息确认单或者转诊单(医师签字、医院盖章)出院后带以上资料,到参保所在地进行报销。城镇居民医疗保险的报销比例
1、学生、儿童。在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用,医院起付标准为500元,报销比例为55%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。
2、年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下医疗费,医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。
3、其他城镇居民。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下的医疗费,医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的,从第二次住院治疗起,不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的,按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。例如,一名儿童生病,如果在医院住院,发生符合规定的医疗费用6万元,可以报销32020元[(60000元-500元)×55%];如果在一级医院住院,医疗费用5000元,可以报销3250元(5000元×65%)。
成都市城乡居民基本医疗保险报销儿童先心病的定额付费标准及办理程序
[律师回复]
一、儿童先心病定额付费标准
(一)根据四川省发改委、卫生厅、人社厅《关于开展按病种收付费方式改革试点共组偶的通知》(川发改价格〔2011〕664号)精神,城乡儿童以下四种先天性心脏病治疗费用按照单病种报销支付。其中:儿童室间隔缺损治疗三岁以上儿童单病种付费为3万元,三岁以下(含三周岁)儿童单病种付费为3.2万元;儿童房间隔缺损治疗单病种付费为2.5万元;儿童先天性动脉导管未闭治疗单病种付费为2.5万元;儿童先天性肺动脉瓣狭窄治疗六个月以上儿童单病种付费为2万元,六个月以下(含六个月)新生儿、小婴儿单病种付费为2.2万元。实际费用低于收费标准70%的,以实际发生费用为报销基数;实际费用达到或超过收费标准70%的,以收费标准为报销基数。
(二)费用补偿仅针对单纯性先心病。复杂先心病和合并其他疾病的患儿按照城乡居民基本医疗保险相关规定报销。
二、办理程序患有以上四种先心病的参保患儿,由其家长(监护人)携带身份证明(户口本)、参保证明和县级以上医院诊断病例,向医疗保险经办机构提出救治申请,并填写《成都市儿童先心病定点救治登记表》。医疗保险经办机构对其身份和病情核实后,在登记表上盖章确认并出具审核意见,申请救治对象持登记表到先心病治疗定点医疗机构接受复查确诊并进行治疗,对复查后不属于上述四种先心病的参保患儿的治疗费用,按照现行医疗保险政策进行报销。
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城乡居民医疗保险缴费是多少
学生及儿童每年需支付100元人民币,其中60元为医疗保险,剩余40元由政府资助。严重残障、低收入或特殊困难的学生和儿童无需支付医疗保险费用,由政府全额资助。非职业性城镇成年居民年度经费为560元。
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1、申请办理参保未满18周岁的人员提供《户口簿》(户口簿内所有成员资料均需复印)、《身份证》(16周岁以下人员未领身份证的可不提供)。如果是学生的话,需要提供户口本、身份证、所在学校开具的学籍证明。城镇非从业居民提供户口簿、身份证。
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