医院保险不理赔如何维权

最新修订 | 2024-07-30
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王颖律师
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专家导读 如果希望申诉,保监会是有效的途径;否则,可直接向当地法院提起诉讼。按照法律规定和保险合同,只要损失在保险范围内,保险公司应负责赔偿。若保险公司无故拒绝赔付,法院将作出公正裁决,要求保险公司履行责任。这是保障您权益的合法方式。
医院保险不理赔如何维权

一、医院保险不理赔如何维权

如若不愿进行申诉,还可选择通过向当地人民法院提起诉讼的方式来维护自己的权益。

依据相关法律法规保险合同中明确规定的赔偿条款,只要被保险人所遭受的损失或伤害属于应赔范围之内,那么保险公司就必须承担相应的理赔责任。反之,倘若保险公司不给予合理理由而拒绝对被保险人进行赔付,人民法院将对此作出明确判断并予以支持,责令保险公司履行赔付义务。

《中华人民共和国保险法》第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

二、医院保胎可以医保报销吗

关于保胎是否属于医保范畴的问题,我们需要明确指出,保胎并不涵盖在医保报销的项目中。尽管生育保险已与医保合并运行,但针对的是与生育相关的医疗费用,且其仅能在生育保险所指定的保障范围之内进行申请报销。例如,生育保险可覆盖产前检查费用,包括分娩、流产以及剖腹产相关医疗费用的报销,还包括生育期间综合医院住院产生的相关医药费,以及可能出现的生育相关并发症的医疗花费等等。

然而,对于孕期保护措施而产生的相关费用,如保胎,医保将不会予以报销。

社会保险法》第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。具体计算方法为:住院伙食补助费住院时间×医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准
患者住院期间需要专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。陪护费的计算期间只限于患者发生医疗事故后的“住院期间”,均以上一年度事故发生地职工年平均工资为标准按日计算。需指出的是,条例作为行政法规,所规定的“一刀切”陪护费计算方式与最高《关于贯彻执行民法通则若干问题的意见》第145条规定的陪护费计算方式有所不同,该条规定:“经医院批准应以当地的一般临时工的工资标准为限。”关于此项赔偿费用,应注意:
1、陪护费发生的前提是患者确需专人陪护,例如患者生活无法自理等
2、陪护人员可以是专门聘请的临时工(护工),也可以是患者家属
3、《条例》规定与最高人民法院《若干意见》有一定的差异。最高《若干意见》第145条将此项费用称为“陪护人员的误工补助费”,规定“经医院批准专事护理的人,其误工补助费可以按收入的实际损失计算。应得奖金一般可以计算在应赔偿的数额内。本人没有工资收入的,其补偿标准应以当地的一般临时工的工资标准为限。”
4、护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可参照确定护理人员人数
5、护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止
6、受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年
7、受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况而确定护理级别。
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根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自定残之月起最长赔偿30年60周岁以上的,不超过15年70周岁以上的,不超过5年。
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因残疾需要配置补偿功能器具的,凭医疗机构证明,按照普及型器具的费用计算。
按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算
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1、以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限,按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。
2、对不满16周岁的,扶养到16周岁。
3、对年满16周岁但无劳动能力的,扶养20年但是,60周岁以上的,不超过15年70周岁以上的,不超过5年。
按照患者实际必需的交通费用计算,凭据支付
按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算,凭据支付。

一、精神损害抚慰金
1、按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。
2、造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。

二、参加处理人员费用
1、参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费,参照本条例第五十条的有关规定计算,计算费用的人数不超过2人
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按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。具体计算方法为:住院伙食补助费=住院时间×医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准
四、陪护费
患者住院期间需要专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。陪护费的计算期间只限于患者发生医疗事故后的“住院期间”,均以上一年度事故发生地职工年平均工资为标准按日计算。需指出的是,条例作为行政法规,所规定的“一刀切”陪护费计算方式与最高 《关于贯彻执行民法通则若干问题的意见》第145条规定的陪护费计算方式有所不同, 该条规定:“经医院批准应以当地的一般临时工的工资标准为限。” 关于此项赔偿费用,应注意:
1、陪护费发生的前提是患者确需专人陪护,例如患者生活无法自理等;
2、陪护人员可以是专门聘请的临时工(护工),也可以是患者家属;
3、《条例》规定与最高人民法院《若干意见》有一定的差异。最高《若干意见》第145条将此项费用称为“陪护人员的误工补助费”,规定“经医院批准专事护理的人,其误工补助费可以按收入的实际损失计算。应得奖金一般可以计算在应赔偿的数额内。本人没有工资收入的,其补偿标准应以当地的一般临时工的工资标准为限。”
4、护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可参照确定护理人员人数;
5、 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止;
6、 受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年;
7、 受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况而确定护理级别。
8、陪护费赔偿金额=陪护天数×陪护人数×医疗事故发生地上一年度职工年平均工资
五、残疾生活补助费
根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自定残之月起最长赔偿30年;60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。
六、残疾用具费
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按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算
八、被扶养人生活费
1、以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限,按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。
2、对不满16周岁的,扶养到16周岁。
3、对年满16周岁但无劳动能力的,扶养20年;但是,60周岁以上的,不超过15年; 70周岁以上的,不超过5年。
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1、按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。
2、造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。

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1、参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费,参照本条例第五十条的有关规定计算,计算费用的人数不超过2人;
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