后续治疗费保险公司拒赔怎么办

最新修订 | 2024-08-11
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包同贺律师
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专家导读 若保险公司拒绝支付医疗费用,可能是因为合同条款未涵盖或您未履行某项义务。若认为拒赔不当或违法,您有权提出异议并请求重新审视,也可寻求保险监管机构的咨询和协助。若仍无法解决,可向法院提起诉讼,让法院根据法律做出公正判决,保障您的合法权益。
后续治疗费保险公司拒赔怎么办

一、后续治疗费保险公司拒赔怎么办

若保险公司以种种理由拒绝支付阁下所提呈之医疗费用,这可能源于保险合同中详尽的条款并未涵盖您所主张的项目,亦或是由于您在合同履行过程中未能履行某项具体的义务。

然而,若是您确信保险公司的拒赔行为存在不当甚至违反法律规定的嫌疑,那么您仍然有权利采取以下措施来尽可能恢复自身权利:

首先,您有权向该保险公司提出异议,请求他们对您的理赔申请进行重新审视;

其次,由保险监管机构为您提供专业性的咨询服务,以深入了解保险合同以及理赔相关事宜,同时也能协助您与保险公司及时沟通,寻求妥善的解决方案;

最后,若您坚信自身应享有合法权益,并且此权益遭受了侵犯,您还可选择向人民法院提起诉讼,以便法院根据法律法规做出公正的判断,并强制保险公司承担相应的赔偿责任

保险法

第二十四条

保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第二十五条

保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。

二、后续治疗费的赔偿方法

关于后续治疗费的赔偿方式,有以下几点要素:

首先,当后续治疗费用实际产生后,应由赔偿责任方另行提起诉讼予以解决;

其次,亦可以选择一次性的支付,此举仅限于医疗证明或者司法鉴定结果明确肯定必将产生的情况下;

第三,如果在一次性付清之后,后续实际治疗过程中产生的费用超出于此前商定的一次性赔偿额,对超出的那部分费用,赔偿责任方应当在合理范围内另行提出要求,原则上而言,法院不会再予受理,然而,双方仍可深入协商,寻求解决之道,此部分费用可在不超过实际产生的医药费经正常审核后的适当额度内进行处理。通常来说,以下几类情况会涉及到赔偿后续治疗费的问题:

(1)受害者伤情尚未完全治愈,需要持续接受进一步的治疗干预;

(2)尽管受伤部位已经愈合,但是仍需再次实施手术以去除因治疗所需而被植入体内的钢板、螺钉等固定装置;

(3)患者伤势根治困难,需要长时间依赖某种特定药品或者治疗方法才能维持生活质量;

(4)受害者身体虽已完全复原,但还需进行相关康复锻炼以恢复原有器官功能;

(5)受害者需要进行大规模整形手术以弥补外貌损伤,由此产生的整容费用也将成为赔偿之列。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条

受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条

第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。

假如保险公司以合同规定为由对相关医疗费用申请采取了拒绝理赔的做法,那么这很有可能是由于具体的条款内容并没有覆盖到相应的需求或者对于某些责任条款的履行不完全所导致的。在面对这种情况时,我们可以依法维护自身权益,坚持作合理且正当的抗辩,并依法提交异议请求以求进行重新审查。同时,我们还可以寻求保险行业监管部门的专业意见与协助,以便更好地解决问题。如果以上途径都未能有效解决争议,我们还可以选择向当地法院提起诉讼,通过法律手段来维护自己的合法权益,让法院依据相关法律法规作出公正、公平的裁决。

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(一)工伤认定申请表
(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;
(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。其次,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。
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怎么计算交通事故后续治疗费,后续治疗费怎么处理?
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一、交通事故赔偿中后续治疗费是什么
后续治疗费是指对交通事故中受害人的损伤治疗后而遗留的功能障碍需要再次治疗的费用或伤情尚未恢复需要二次治疗所支付的费用,由事故责任者按照一定的标准对该项费用进行的赔偿。对治疗后留有后遗症或者伤情尚未恢复需要二次治疗的受害人来说是必须的,是交通事故的后果之一,应当予以赔偿。
二、交通事故赔偿中后续治疗费如何计算
根据《人身损害赔偿司法解释》第十七条第二款规定:“受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。”第十九条第二款规定:“适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”因此,受害者实际发生的后续治疗费,责任人必须予以赔偿。
在实践中,后续治疗费用的赔偿方式有三种:
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2、对今后可能发生的治疗费用待实际发生后另行,不在本次诉讼中解决
3、根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。这块费用判决时比较慎重,必须有医疗机构的明确证明,否则一般不予支持。
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后续治疗费保险赔不赔
首先,确认风险事件是否属于保单责任范围。若符合且保险公司拒赔,可向监管机构投诉或提起诉讼。但需注意交通事故理赔时效,建议修复车辆并完成事故处理后的三个月内向保险公司申请理赔。若一年内未领取赔款,将被视为放弃权益。
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车祸后续治疗费怎样赔偿,后续治疗费赔偿有哪些要求?
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一、车祸后续治疗费怎样赔偿交通事故后对损伤经治疗后体征固定而遗留后遗功能障碍确需再次治疗的,或伤情未恢复的器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以要求赔偿。具体的操作方法有三种:一是一次性赔偿,即将今后可能发生的治疗费用全部计算,一次赔偿。二是今后发生的损失另行,不在本次诉讼中解决,只是确定今后的损失另行处理。三是即使是确定了一次性赔偿,但是今后实际治疗所发生的费用超出了一次性赔偿确定的数额的,对于超出的部分,受害人有权另行请求赔偿。对后续治疗无法确定费用的,告知当事人另行;但受害人提供医疗机构证明或鉴定结论必定发生的治疗费用,应一并予以赔偿。结案时,如当事人身体尚未康复,确需继续治疗的,根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
二、后续治疗费赔偿有哪些要求受害人在康复型医院治疗的,其医疗费用的赔偿问题应区别不同情况予以处理:(1)受害人治疗伤疾,一般应在普通型医院治疗。非治疗伤疾所必须而选择康复型医院就诊的,其医疗费用的赔偿应按普通医院治疗同种伤疾的收费标准计算。
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后续治疗费保险公司赔不赔
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工人工伤在治疗期间厂子拒绝交治疗费该如何处理
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第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。  用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。  按照本条
第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。  用人单位未在本条
第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。  职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。  治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由社会保险行政部门会同卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。  职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。  工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。  工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。 
第六十二条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的,由社会保险行政部门责令限期参加,补缴应当缴纳的工伤保险费,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。  依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。  用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。根据《劳动争议调解仲裁法》
第二条中华人民共和国境内的用人单位与劳动者发生的下列劳动争议,适用本法:
(一)因确认劳动关系发生的争议;
(二)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;
(三)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;
(四)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;
(五)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;
(六)法律、法规规定的其他劳动争议。
第三条解决劳动争议,应当根据事实,遵循合法、公正、及时、着重调解的原则,依法保护当事人的合法权益。
第四条发生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商,达成和解协议。
第五条发生劳动争议,当事人不愿协商、协商不成或者达成和解协议后不履行的,可以向调解组织申请调解;不愿调解、调解不成或者达成调解协议后不履行的,可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁;对仲裁裁决不服的,除本法另有规定的外,可以向人民提讼。
第二十七条劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。前款规定的仲裁时效,因当事人一方向对方当事人主张权利,或者向有关部门请求权利救济,或者对方当事人同意履行义务而中断。从中断时起,仲裁时效期间重新计算。因不可抗力或者有其他正当理由,当事人不能在本条第一款规定的仲裁时效期间申请仲裁的,仲裁时效中止。从中止时效的原因消除之日起,仲裁时效期间继续计算。劳动关系存续期间因拖欠劳动报酬发生争议的,劳动者申请仲裁不受本条第一款规定的仲裁时效期间的限制;但是,劳动关系终止的,应当自劳动关系终止之日起一年内提出。
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2、花费多少。这是不好说的事,譬如说撞上通常的人,好说话的你掏了钱看看病,出院后把误工费什么给点也就没了,不好说话的还要问你精神费,伤疼费、、、、、假如是出租车师傅,还会问你要每月的份钱,每天纯利润,光这两项一天就五六百。具体情况具体分析,因为对你所说意外到什么程度不清楚,有无报警不清楚,你们之间商量不清楚,另一方工作情况不清楚,当地生活水平不清楚,没法对你所说出院后给出一个具体数字。建议:这类事情最好报警,由警察判定职责,受伤一方自个掏钱看病,然后找你去你保险公司报销,若另一方对保险公司报销有异议,可由另一方诉讼你,由法院直接判定保险公司予以赔偿。经验:交通意外,人没受伤,另一方要价在200元以内,可考虑和解,若超出200元或有人员受伤,坚决报警,正常按报警、报保险公司、看病、修车、赔付(赔付不服就诉讼、法院判)的流程走,一圈走下来,师傅一方也就花个几十元的败诉费,别的钱一分不用掏,若是和解,会有好多后续麻烦。
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[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是,
1、结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。
2、在解决医疗事故赔偿时 (即结案时),对患者尚未发生的续医费不能以一次性结算的方式予以给付。
3、是否需要继续治疗,应以专家鉴定组在《医疗事故技术》对医疗事故患者的医疗护理医学建议为依据;
4、继续治疗费的计算。《条例》在第 31条第2款第8项中规定,医学会出具的医疗事故技术鉴定书应包括对医疗事故患者的医疗护理医学建议。该条款实际是要求专家鉴定组就患者是否需要继续治疗和护理进行医学评估。但是,单纯的医学评估并不能解决具体赔偿数额问题。
在司法实践中,往往通过法医学鉴定以确定继续治疗费的数额,而法医多通过咨询相关医学专家来进行鉴定。《条例》规定结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。
在实践中,该部分费用可以参照疾病的常规治疗和护理标准进行计算。
医疗损害责任的基本特征
1、医疗损害责任的责任主体是医疗机构,且必须是合法的医疗机构。按《医疗机构管理条例》的规定,医疗机构应为从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)和急救站等机构。如执业助理医师个人从事诊疗活动的为非法行医,就不能适用医疗损害责任纠纷处理,而只能适用《侵权责任法》的一般规定。
2、医疗损害责任的行为主体是医务人员,医务人员包括了医师和其他医务人员。按《职业医师法》的规定,医师包括了执业医师和执业助理医师,是指依法取得执业医师或执业助理医师资格,经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。尚未取得执业医师或执业助理医师资格,经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生也视为医务人员。执业助理医师如果从事临床诊断活动,发生了人身事故,构成医疗损害责任,以及未取得医师资格的医学毕业生,在上级医师的指导下从事相应的医疗活动,是可以构成法律规定的医务人员,成为医疗损害责任的行为主体。而关于护士是否可以成为医疗损害责任的主体,只有经注册登记的护理人员在护理活动中造成病人人身损害,才构成医疗损害责任。
3、医疗损害责任发生在医疗活动中。按常人的理解,医疗活动是指有医疗的活动。其实不然,病人在医院进行的身体检查、医疗器械的植入、对病人的诊断、护理、康复和观察都属于医疗活动。但对于没有通过手术、药物、医疗器械和其他具有创伤性医学技术的美容活动不认为是医疗活动。
4、医疗损害责任是因患者人身权益受损害而发生的责任。医疗损害责任是指因病人身体、健康、生命权被医疗机构损害而产生的责任,损害原因是过失。其中造成病人健康权损害是指造成病人的人身损害;造成病人生命权损害是指造成病人死亡;造成病人身体权损害是指病人的身体组成部分的实质完整性以及形式完整性的损害,即造成了病人人体组成部分的残缺,或是未经病人同意非法损害了病人身体。
5、医疗损害责任的责任形态是替代责任和不真正连带责任。替代责任又称为间接责任、转承责任、延伸责任,是指责任人为他人的行为和自己管理的物件所致损害承担赔偿责任的侵权责任形态。替代责任的最基本特征是责任人和行为人分离,行为人实施侵权行为,责任人承担侵权责任。医疗损害责任就是典型的替代责任,实施医疗损害行为的是医务人员,但承担赔偿责任的是医疗机构。而且只有医疗机构在自己承担了赔偿责任后,对于有过失的医务人员才能对其行使追偿权。医疗产品损害责任的责任形态是不真正连带责任。在《侵权责任法》第59条规定“患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”。这就是不真正连带责任,承担产品责任的最终归属者是生产者或者血液提供机构,而不是医疗机构。
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