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非医保用药保险赔不赔
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2024-09-03
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王颖律师
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专家导读
对于不在医疗保险范围内的药品费用，若符合保险合同规定且未列入免赔条款，保险公司应承担赔偿责任。我国《社会保险法》强调社保制度的普遍覆盖、基本生活保障、多元化和可持续发展，要求社保水平与经济社会发展相适应，满足人们不断增长的保险需求。
一、非医保用药保险赔不赔
关于不在医疗保险范围之内的药品费用，保险公司理应承担相应赔偿责任，严格遵守的前提条件为该项费用并不符合保险合同中规定的任何形式的免赔政策条款。我国《社会保险法》明确指出，社会保险制度要遵循普遍覆盖、注重保障基本生活需求、多元化、可持续发展的原则，同时，社会保险整体水平也需要与经济社会进步的步伐保持同步协调发展，以便更好地满足人们日益增长的保险需求。
《中华人民共和国社会保险法》第二条
国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
《中华人民共和国社会保险法》第三条
社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
二、非医保用药保险公司也要赔偿吗
在遭遇事故或者患病后，患者购买的未纳入医疗保险支付范畴的药品费用，只要符合保险合同规定，保险公司同样应当承担相关赔付责任。
这个道理背后蕴含的关键因素在于，这些药品并非属于保险合同中的免责条款所定义的范围之内。
具体来讲，根据我国颁布实施的《机动车交通事故责任强制保险条例》，对于因被保机动车发生道路交通事故而导致的，除本车驾乘人员和投保人本人之外的第三者人身伤亡及财产损失，均由保险公司承担相应法律责任，并限额赔偿。
《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿。第二十二条有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：（一）驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；（二）被保险机动车被盗抢期间肇事的；（三）被保险人故意制造道路交通事故的。有前款所列情形之一，发生道路交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任。
关于不在医疗保险范围之内的药品费用，保险公司理应承担相应赔偿责任，严格遵守的前提条件为该项费用并不符合保险合同中规定的任何形式的免赔政策条款。我国《社会保险法》明确指出，社会保险制度要遵循普遍覆盖、注重保障基本生活需求、多元化、可持续发展的原则，同时，社会保险整体水平也需要与经济社会进步的步伐保持同步协调发展，以便更好地满足人们日益增长的保险需求。
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非医保用药保险赔不赔
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膏药是非法行医吗，膏药属于非法行医吗
[律师回复] 按现行的法律、法规的规定，出现了医疗损害的行为，作为患者和医院都有三条路可以选择，这就是协商调解、医疗事故技术鉴定和诉讼。协商调解就是医患双方对可能已经发生的损害事实进行商议，并在有关中间机构的主持下根据损害事实和有关的规定对赔偿金额和其他事宜达成一致。医疗事故技术鉴定主要是在医疗事故鉴定委员会的主持下，由相关的专家对医疗损害的事实作出鉴定，明确具体责任并对赔偿等作出结论。诉讼就是针对发生的医疗损害情况，由患者到人民提出自己的诉讼请求，主张由医疗单位承担相应的责任。
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什么是非医保用药
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下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
《中华人民共和国社会保险法》第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
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医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
《中华人民共和国社会保险法》第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
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膏药属于非法行医吗
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交通事故中有人伤，主次责（车次责，自行车闯红灯主责），伤者120送医院后，出院结算才知道医生给开了很多非医保用药，1W多，交通事故人伤非医保用药咋办，非医保用药费用该如何承担？
[律师回复] 不足的部分，由有过错的一方承担赔偿责任，非机动车驾驶人。
可以诉讼，主要诉讼过程由保险公司委托的律师或保险公司理赔的专业人员到庭参与。
保险公司处理投保人的保险理赔案件按照保险合同进行保险理赔，对于医药费的赔付，保险公司依据伤者实际产生的合理医疗费在医疗保险范围内予以赔偿。非医保用药保险公司应当赔偿。
根据《保险法司法解释三》第十九条的规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
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根据《保险法司法解释三》第十九条的规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
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非法买卖医药怎么判刑
[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 犯本罪的，处三年以上十年以下有期徒刑；情节严重的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。
非法制造、买卖、运输、邮寄、储存枪支、弹药、爆炸物，具有下列情形之一的，属于刑法第一百二十五条第一款规定的“情节严重”：
(一)非法制造、买卖、运输、邮寄、储存枪支、弹药、爆炸物的数量达到本解释第一条第
(一)、
(二)、
(三)、
(六)、
(七)项规定的最低数量标准五倍以上的；
(二)非法制造、买卖、运输、邮寄、储存手榴弹三枚以上的；
(三)非法制造、买卖、运输、邮寄、储存爆炸装置，危害严重的；
(四)达到本解释第一条规定的最低数量标准，并具有造成严重后果等其他恶劣情节的。
单位犯本罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照上述的规定处罚。
非法制造、买卖、运输、邮寄、储存枪支、弹药、爆炸物，具有下列情形之一的，属于刑法第一百二十五条第一款规定的“情节严重”：
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(二)非法制造、买卖、运输、邮寄、储存手榴弹三枚以上的；
(三)非法制造、买卖、运输、邮寄、储存爆炸装置，危害严重的；
(四)达到本解释第一条规定的最低数量标准，并具有造成严重后果等其他恶劣情节的。
单位犯本罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照上述的规定处罚。
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卖泡脚药算非法行医吗
[律师回复] 医师注册后有下列情况之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书：
（一）死亡或者被宣告失踪的；
（二）受刑事处罚的；
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医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。
赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。据此，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司均应当赔偿。
在保险金额范围之内，保险公司是赔偿义务人，如果对非医保用药的必要性和合理性有异议，举证责任将由保险公司承担。
如果保险公司无法举证证明，就应当承担举证不能的法律后果。保险公司通过保险合同的约定，将举征责任转移的做法不应得到法律的支持。
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。
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药店非法行医为何难禁止
[律师回复] 您好，关于药店非法行医为何难禁止这个问题，我的解答如下, 《中华人民共和国刑法》第三百三十六条明确规定：“未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金，造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。”《中华人民共和国执业医师法》第三十九条规定：“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”《医疗机构管理条例》第十五条规定：“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。”第二十四条规定：“任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。”面对严格而完善的法律法规，一些药店受利益驱动，铤而走险打着各种旗号非法行医，屡禁不止。本文对这一现象进行了深入分析。
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您好！咨询一下，贴膏药算非法行医吗？谢谢！
[律师回复] 非法行医是指无医生执业资格从事诊疗活动，包括在医疗机构中从事诊疗活动和擅自开业从事诊疗活动。证据：物证，书证，证人证言，被害人陈述，犯罪嫌疑人、被告人供述和辩解等；种类：未取得医疗机构执业许可证，超范围行医或采取出租、承包经营，使用非卫生技术人员从事卫生技术服务工作，从事特定专业医疗活动未取得相应资质。据我国《刑法》的规定，非法行医罪的刑罚分为三个量刑幅度：一是情节严重的，处三年以下、拘役或者管制，并处或单处罚金；二是严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；三是造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。
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中药酒外用算非法行医吗
[律师回复]
1、如果你的外用药酒是用来治病的，那么，外卖就需要取得相关的药剂批文，如果没有取得，你就外卖，其行为是违法的。
2、取得药剂许可后方可以对外销售。药监部门可以依法对你进行行政处罚。
3、根据《药品管理法》第五十二条：从事药品经营活动应当具备以下条件：
（一）有依法经过资格认定的药师或者其他药学技术人员；
（二）有与所经营药品相适应的营业场所、设备、仓储设施和卫生环境；
（三）有与所经营药品相适应的质量管理机构或者人员；
（四）有保证药品质量的规章制度，并符合国务院药品监督管理部门依据本法制定的药品经营质量管理规范要求。
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交通事故医药费（非医保部分）谁负责
[律师回复] 1、由受害人自己垫付。
2、由保险公司垫付。
3、由事故基金垫付。
4、法律依据；《机动车交通事故责任强制保险条例》
第三十一条 保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。但是，因抢救受伤人员需要保险公司支付或者垫付抢救费用的，保险公司在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。
2、由保险公司垫付。
3、由事故基金垫付。
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非医保用药保险不赔吗
保险未赔偿是否属于诈骗依据具体的案情而定，如果存在欺诈、非法占有他人财产等的行为时，就有可能构成诈骗。还没理赔，但经保险公司调查证实所报案情与实情不符的，属于骗保。故意向保险公司报假案以企图取得保险公司理赔的，属于通过虚构事实或隐瞒事实真相的手段，骗取公私财物，符合诈骗的构成要求，属于诈骗（骗保）。因保险公司调查而导致骗保未成的，在法律是属于诈骗未遂。
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非机动车撞到非机动车，医药费该谁出
[律师回复] 法律已经规定电动自行车是非机动车,所以通过环岛时也只能和自行车一样下车推行从斑马线过公路.
如果电动自行车在环岛内侧行驶与同向车辆发生碰撞,那是电动自行车进入机动车道行驶,违犯了交规,按照规定,一般是负全部责任.
如果说是机动车辆在后面碰上电动自行车,那也许会减轻电动自行车的责任,但是一切以交警所发的交通事故认定书为准,建议你向交警咨询.
《中华人民共和国道路交通安全法》
第三十六条 根据道路条件和通行需要，道路划分为机动车道、非机动车道和人行道的，机动车、非机动车、行人实行分道通行。没有划分机动车道、非机动车道和人行道的，机动车在道路中间通行，非机动车和行人在道路两侧通行。
第五十七条 驾驶非机动车在道路上行驶应当遵守有关交通安全的规定。非机动车应当在非机动车道内行驶；在没有非机动车道的道路上，应当靠车行道的右侧行驶。
第五十八条 残疾人机动轮椅车、电动自行车在非机动车道内行驶时，最高时速不得超过十五公里。
第一百一十九条 本法中下列用语的含义：
（一）“道路”，是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。
（二）“车辆”，是指机动车和非机动车。
（三）“机动车”，是指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
（四）“非机动车”，是指以人力或者畜力驱动，上道路行驶的交通工具，以及虽有动力装置驱动但设计最高时速、空车质量、外形尺寸符合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车等交通工具。
（五）“交通事故”，是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。
如果电动自行车在环岛内侧行驶与同向车辆发生碰撞,那是电动自行车进入机动车道行驶,违犯了交规,按照规定,一般是负全部责任.
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（二）“车辆”，是指机动车和非机动车。
（三）“机动车”，是指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
（四）“非机动车”，是指以人力或者畜力驱动，上道路行驶的交通工具，以及虽有动力装置驱动但设计最高时速、空车质量、外形尺寸符合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车等交通工具。
（五）“交通事故”，是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。
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律师费之前说医药费除外，那非医保用药的费用除外吗
[律师回复] 你好，具体是什么情况？你表述得不是很清楚，你可以电话联系我，让我了解具体情况，再逐步为你解答。希望可以帮到你，我会尽可能维护你的合法权益。
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非医保用药可以要求赔偿吗
[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 保险公司应当赔偿非医保用药部分。 一般保险公司在交强险以及商业第三者责任险的保险条款中都会约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”这是一种格式条款。那么在理赔中，是否就需按照车主与保险公司约定的进行赔偿，只在医疗费用中就按照国家基本医疗保险的标准赔偿笔者认为保险公司应当对非医保用药进行赔偿。
首先，根据《保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。” 第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;”保险公司对于医疗费只按照国家基本医疗保险标准赔偿其实是在免除自己的责任，所以如果投保人在投保时，保险公司对于该条款没有作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明的，那么该条款是无效的。
其次，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。” 《广东省高级人民关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第十九条：“责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的，从其约定。没有约定或约定不明的，一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持，但被保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。”可知，保险公司作为赔偿义务人，对于认为不需赔偿的药物应举证是不属于治疗必须的药物。 综上，保险公司应当对非医保用药进行赔偿。交强险与商业第三者责任险设立的目的就在于保障受伤者依法得到赔偿，而且上述两种险种属商业性质的保险，与国家基本医疗保险的社会福利性不同，不能完全按照国家基本医疗保险标准赔偿。
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药店里的中医师坐诊属于非法行医吗？
[律师回复] 您好，针对您的药店里的中医师坐诊属于非法行医吗？问题解答如下, 是否构成非法行医要看按摩师是否从事诊疗活动且有没有医生从业资格。非法行医是指无医生执业资格从事诊疗活动，包括在医疗机构中从事诊疗活动和擅自开业从事诊疗活动。诊疗活动，包括诊断，治疗，护理等环节，对此可以参考医疗机构管理条例实施细则第八十八条的有关规定，即诊疗活动是指通过各种检查，使用药物，器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病，缓解病情，减轻痛苦，改善功能，延长生命，帮助患者恢复健康的活动。
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非医保用药属于交通事故中医院的吗
[律师回复] 责任人应安全承担，不管药是否属于医保范围。非医保用药属于国家机关处理相应新农村医疗合作保险的调整范围，属于国家政策的实施问题。在实际情况中，非医保用药是用于治疗交通事故的病情，属于医疗费的合理范畴，应当作为交通事故赔偿的医疗费项目。就是说，非医保报销制度和民事侵权赔偿是有一定差别的。
是的，这确实不是你的责任，你根本就无法选择的但保险公司限于相关条款的规定，即便某些理赔人员接受你的解释，但也无法满足你的要求，因此建议你诉讼，否则这个差价由你个人来承担就太不值了网上无论说保险公司会赔还是不会赔，都以你的亲身经历为准，因为不同的保险公司在把握条款时候的尺度也是不同的，但原则性的东西大致差不多，而且此案诉讼，总体来说对你并没有什么坏处，假设诉讼过程中，经过举证质证，对于这些医疗费的某些部分也不认可的话，那么，不管是你还是保险公司，都不用赔偿这些不被认可的部分，相反，一旦被认可，那就由保险公司替你承担。
是的，这确实不是你的责任，你根本就无法选择的但保险公司限于相关条款的规定，即便某些理赔人员接受你的解释，但也无法满足你的要求，因此建议你诉讼，否则这个差价由你个人来承担就太不值了网上无论说保险公司会赔还是不会赔，都以你的亲身经历为准，因为不同的保险公司在把握条款时候的尺度也是不同的，但原则性的东西大致差不多，而且此案诉讼，总体来说对你并没有什么坏处，假设诉讼过程中，经过举证质证，对于这些医疗费的某些部分也不认可的话，那么，不管是你还是保险公司，都不用赔偿这些不被认可的部分，相反，一旦被认可，那就由保险公司替你承担。
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请问医院用非医生处方药注射后死亡，请问构成医疗事故罪吗？
[律师回复] 医疗事故罪，是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。本罪的犯罪主体是医务人员，包括在医疗机构从事对病人救治、护理工作的医生和护士。
构成医疗事故罪的行为要具有两个条件：
(一)有严重不负责任的情形。严重不负责任，是指医务人员在对就诊人进行医疗护理或身体健康检查过程中，在履行职责的范围内，对于应当可以防止出现的危害结果由于其严重疏于职守，因而导致就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的后果。严重不负责任主要表现在以下几个方面：
1、对就诊人的生命和健康采取漠不关心的态度，不及时就治
2、严重违反明确的操作规程
3、经别人指出，仍不改正对就诊人错误处置的等等。严重不负责任是构成本罪的必要条件之一，这一必要条件，将本罪限定于责任事故的范畴。对不是因严重不负责任，而是由于其他原因造成医疗事故的不构成本罪。
(二)造成严重后果，即造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康。这里所说的就诊人，是指到医疗机构治疗疾患、进行身体健康检查、或者为计划生育而进行医疗的人。医务人员犯医疗事故罪的，处三年以下有期徒刑或者拘役。
构成医疗事故罪的行为要具有两个条件：
(一)有严重不负责任的情形。严重不负责任，是指医务人员在对就诊人进行医疗护理或身体健康检查过程中，在履行职责的范围内，对于应当可以防止出现的危害结果由于其严重疏于职守，因而导致就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的后果。严重不负责任主要表现在以下几个方面：
1、对就诊人的生命和健康采取漠不关心的态度，不及时就治
2、严重违反明确的操作规程
3、经别人指出，仍不改正对就诊人错误处置的等等。严重不负责任是构成本罪的必要条件之一，这一必要条件，将本罪限定于责任事故的范畴。对不是因严重不负责任，而是由于其他原因造成医疗事故的不构成本罪。
(二)造成严重后果，即造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康。这里所说的就诊人，是指到医疗机构治疗疾患、进行身体健康检查、或者为计划生育而进行医疗的人。医务人员犯医疗事故罪的，处三年以下有期徒刑或者拘役。
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非广州户口的医保卡可在省内药店买药吗
[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 非广州户口的医保卡不可在省内药店买药
1、一般不能跨地区使用；
2、特殊情况下，出差、探亲、休假等原因在异地发生的紧急住院医疗费用，应按照参保所在地医疗保险办法的具体规定进行费用报销。一般在急诊的情况下，允许就近诊治。治疗后，凭治疗医院出具的有效凭证回所在地医疗保险经办机构按规定报销。
3、另外如果已经退休的，身边子女在北京定居的，回参保地的医保中心申请退休人员异地安置，办好后就可以在××选择一到两家定点医院就医，费用先自己垫付，然后回参保地医保中心报销。
4、对于长期驻外职工，也可申请医保异地安置，由单位申请，办好后就可以在××选择一到两家定点医院就医，费用先自己垫付，然后回参保地医保中心报销。
1、一般不能跨地区使用；
2、特殊情况下，出差、探亲、休假等原因在异地发生的紧急住院医疗费用，应按照参保所在地医疗保险办法的具体规定进行费用报销。一般在急诊的情况下，允许就近诊治。治疗后，凭治疗医院出具的有效凭证回所在地医疗保险经办机构按规定报销。
3、另外如果已经退休的，身边子女在北京定居的，回参保地的医保中心申请退休人员异地安置，办好后就可以在××选择一到两家定点医院就医，费用先自己垫付，然后回参保地医保中心报销。
4、对于长期驻外职工，也可申请医保异地安置，由单位申请，办好后就可以在××选择一到两家定点医院就医，费用先自己垫付，然后回参保地医保中心报销。
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